Više od mjesec dana nisam pisao o pandemiji, pa je sada korisno podsjetiti se teksta objavljenog 25. listopada (Kratka povijest i budućnost COVID-19), u kojem neke brojke, scenariji i prognoze drže vodu i trideset i pet dana kasnije.
Za sada vozimo približno sredinom između optimističnog i pesimističnog scenarija koje sam tada objasnio. Možda smo malo bliže pesimističnom scenariju, što je i potaknulo vlasti na zaoštravanje mjera. No, dinamika procesa je stabilna, eksponencijalni rast je iluzija neupućenih, a Hrvatska prema indikatoru ključnog ishoda – broju umrlih na milijun stanovnika – zauzima 39. mjesto na svijetu.
Dvadeset i dvije europske države imaju relativno više umrlih od Hrvatske. Manje brojke od nas imaju Austrija, Njemačka, Finska, Norveška, Grčka, Danska, Slovačka i tri države na Baltiku.
Izvor: worldometers.info
Mjesta na gornjoj ljestvici mijenjat će se zavisno o tempu smrtnih ishoda. Ključno pitanje stoga glasi je li tempo zaraze u Hrvatskoj takav da može dovesti do značajnog pomaka Hrvatske prema gore na crnoj listi.
Sljedeća tablica pokazuje da je tempo rasta broja umrlih na milijun stanovnika od 28. listopada do 28. studenog doista takav da će se Hrvatska u nadolazećim danima pomicati prema gore. Nalazimo se pri vrhu liste prema kriteriju trenutačne brzine rasta broja umrlih (osmi od trideset europskih država). Međutim, treba primijetiti kako je riječ o obrascu koji se u proteklih mjesec dana vidi posvuda u srednjoj i istočnoj Europi osim u Slovačkoj i Srbiji.
Izvor: ourworldindata.org, vlastita obrada
Podaci u tablici pokazuju i to da aktualni porast broja umrlih nije povezan s indeksom restriktivnosti mjera od prije četiri tjedna. Četiri tjedna je dovoljan vremenski pomak da restrikcije, ako su učinkovite, utječu na usporavanje rasta smrtnosti. Posebno zbog toga što razlike restriktivnosti mjera među zemljama 28. listopada dobro reprezentiraju razlike restrikcija u tjednima koji su prethodili četvrtom tjednu unazad i za tjedne unaprijed, sve do pred nekoliko dana.
Vidimo da promjene broja umrlih na milijun stanovnika unatrag četiri tjedna nisu povezane s unazad pomaknutom restriktivnošću mjera: na slici je svaka točka jedna europska zemlja. To je naznaka da je učinak restriktivnih mjera na morbiditet upitan. Ali, polako sa zaključcima.
Veza, odnosno izostanak veze na gornjoj slici može nastati zbog različitih razloga. Moguće je da indeks ukupne restriktivnosti mjera prenaglašava utjecaj bespredmetnih mjera i prigušuje utjecaj mjera koje djeluju. No najvažniji bi mogao biti utjecaj neke druge varijable koja nije uključena u analizu, a koja presudno utječe na morbiditet i time možda maskira stvarni utjecaj restriktivnih mjera. Ponovljeni pgled na gornju tablicu otkriva da bi takav mogao biti utjecaj razvoja zaraze u prvom valu (koji je prikazan brojem umrlih na milijun 31. svibnja 2020.).
Belgija (kao i uvijek kada je riječ o COVID-19) kvari sliku, ali na vrhu tablice u kojoj su zemlje poredane prema rastu relativnog broja umrlih u zadnjih mjesec dana nalaze se zemlje koje su imale malu smrtnost u prvom valu (među njima je i Hrvatska). «Logika» kaže da se virus sada lakše širi u zemljama čija je populacija bila manje zaražena u prvom valu, te nije stekla određeni imunitet. Dakle, pogledamo li susjednu Sloveniju, hipoteza bi mogla glasiti da mjere djeluju, ali je proces zaraze prirodno strahovito snažan jer je sudjedna država bila jedva dotaknuta u vrijeme prvog, proljetnog vala (52 umrla na milijun).
U prilog ovoj hipotezi govori i činjenica da su istraživanja pokazala kako individualni imunitet nakon zaraze traje barem šest mjeseci. No, protiv nje govore brojni primjeri drugih zemalja koji se ne uklapaju u slovensku hipotezu: Belgija ima vrlo snažna dva vala, Italija, Švicarska, Francuska, Luksemburg i Španjolska su blizu. Sljedeća slika pokazuje kako nema korelacije između broja umrlih na milijun stanovnika na dan 31. svibnja 2020. (što je pouzdani indikator proširenosti virusa u populaciji u prvom valu) i promjene broja umrlih na milijun od 28. listopada do 28. studenog.
Ova jednostavna usporedba za europske zemlje pokazuje da nije moguće pronaći naznake o učinkovitosti restriktivnih mjera (inače bi linija na prvoj gornjoj slici bila negativno nagnuta, a R2 mnogo, mnogo veći), ali ni o učinkovitosti prirodne imunizacije stanovništva (inače bi linija na drugoj slici bila negativno nagnuta, a R2 mnogo, mnogo veći). To bi moglo značiti da su ratničke rasprave koje se o ovim temama vode u medijima i na društvenim mrežama barem za sada – bespredmetne. Doista, postoje mnogo ozbiljnija istraživanja koja upućuju na takav zaključak. Ovdje je jedno o slabom učinku mjera iz časopisa Lancet.Ono pokazuje učinak, ali pouzdan je samo za zabrane javnih okupljanja u razdoblju od 28 dana nakon uvođenja.
Pažljiviji pogled na gornju tablicu s podacima otkriva da nije bilo ni osnove za očekivanje negativne veze na gornjoj slici. Na dnu ljestvice nalaze se Latvija, Cipar, Estonija, Danska i Finska koje imaju vrlo mali broj umrlih u drugom valu, ali imale su i vrlo mali broj umrlih na kraju prvog vala. U čemu je njihova tajna? Pogledajte kolike su razlike među njihovim indeksima restriktivnosti mjera – tu ima i visokih i niskih vrijednosti. Doista nije lako zamisliti da restriktivnost univerzalno smanjuje smrtnost preko nekog stabilnog parametra: niske vrijednosti indeksa restriktivnosti u Estoniji, Danskoj i Norveškoj već su trebale dovesti do eksplozije zaraza, ali nisu. Stoga, mjere koje poduzimaju vlasti mogle bi biti inducirane zarazom (a ne obratno), dok proces zaraze vodi nešto drugo.
Što bi to bilo, nešto drugo? Klima očito nije u pitanju; osim Cipra i Grčke (koji bi se uklopili u hipotezu ključne uloge toplijeg vremena) dobro stoji i nekoliko skandinavskih zemalja (koje opovrgavaju tu hipotezu), ali ostaje da bi uzročnik mogle biti varijacije u temperaturi. Moguć je utjecaj kulture (koja određuje fizičku i socijalnu distancu), samodiscipline, navika, konzumacije vitamina (osobito D) u hladnim danima, običaja boravka na zraku, na otvorenom, kvalitete zdravstvenog sustava u smislu kapaciteta ali i prevencije i kurative (tretmani i medikamenti u primjeni, znanje i vrijeme liječnika i sestara), upravljanja procesom (testiranje i otkrivanje te izolacija žarišta, uloga obiteljske medicine), zatim ne treba isključiti ni utjecaj načina uporabe maski, a proljetos su u optjecaju bile i genetičke hipoteze, te je moguće da utjecaj ima i način brojanja umrlih (kad nema autopsija, a i s njima, moguće su pogreške u pripisivanju uzroka smrti – Belgija je još na proljeće objavila da gotovo sve smrti od respiratornih bolesti pripisuje COVID-19 ako je umrli ikada bio pozitivan na PCR testu za SARS-Cov-2). I kvaliteta zraka i gustoća naseljenosti imaju utjecaj. Ukratko, splet mogućih utjecaja previše je složen da bi se mogao rasplesti jednostavnom analizom (i mnogo složenija analiza od ovdje prikazane ne pomaže mnogo). Jedino što nam takva analiza govori je da je SARS-Cov-2 virus hladnih dana; tada odnosi najviše života. I da, zaboravili smo ih u ovom valu, ali Japan i Južna Koreja i dalje imaju fantastičan rezultat, kod njih su brojke s crne liste jedva vrijedne spomena. Što oni rade ili imaju, a što je toliko drukčije od praksi u Europi? Vjerujem da je sada jasnije zašto će trebati nekoliko godina da dobijemo koliko-toliko pouzdane odgovore.
Ako se znanje o razlikama među zemljama nije pomaknulo prema naprijed u proteklih šest mjeseci otkako sam zaključio Koronaekonomiku: pet jahača apokalipse (kada se moglo zaključiti da treba proći najmanje dvije do tri godine za dolazak do prvih suvislih objašnjenja prikazanih razlika u tempu i stupnju zaraze među zemljama), onda (još) nema osnove ni za Tegnellovu hipotezu konvergencije. Sjetite se, vodeći švedski epidemiolog svojedobno je izjavio da će na kraju sve zemlje imati slične rezultate.
Samim time, i prognoze su izrazito nepouzdane. Dok ovo pišem (28. studeni) i dalje vrijedi cijeli tekst od 25. listopada koji sam spomenuo na početku, pa ponavljam njegove ključne dijelove, a do daljnjega šutim o COVID-19, sve do razdoblja između Božića i Nove godine kada će se proširiti skup informacija kojima raspolažemo (u nastavku su dijelovi teksta od 25. listopada):
„…uz 10,000 pozitivnih na tjedan možemo očekivati 160 umrlih tjedno (23 na dan) u prosjeku, no uz 20,000 na tjedan, brojka skače na 46 na dan, u prosjeku. To se naravno može mijenjati (na bolje ako se otkrije neki bolji tretman teže oboljelih ali i na lošije, ako dođe do probijanja limita kapaciteta sustava), pri čemu spomenuta procjena sadrži i pogrešku koja može biti značajna. U svakom slučaju, teško je predvidjeti koliko smrti od COVID-19 društvo može podnijeti u psihološkom, socijalnom, javno-zdravstvenom, moralnom i političkom smislu, prije no što sklizne u radikalno zatvaranje čiji gubici (ne samo materijalni) također nisu poznati, osobito s obzirom na neizvjestan rok trajanja i dokazanu nemogućnost da se virus „iskorijeni“ (osim ako ne odlučimo nekoliko mjeseci živjeti kao potpuno izoliran otok u kojem će svatko od nas biti potpuno izoliran na izoliranom otoku).“
„Pesimističan pogled počiva na ideji da je do sada bio zaražen mali broj ljudi i sada kreće zaraza koja je usporediva s onime što smo proljetos gledali u najjače pogođenim državama odnosno regijama, a to znači da se neće moći izbjeći (zakašnjeli) lockdown (tj. neki njegovi elementi), i to u doba godine kada na vidiku nema zatopljenja koje bi moglo usporiti prijenos odnosno ojačati imunitet ljudi. Bez lockdowna neće se moći izbjeći slom zdravstvenog sustava… S druge strane, optimiste možemo podijeliti u dvije skupine. Jedni vjeruju u skori dolazak učinkovitog cjepiva, a drugi se oslanjaju na već poodmaklu prokuženost (raširenost antitijela u populaciji) i ulogu T-stanica koje čuvaju od COVID-19 jer su u memoriji imunitetnog sustava nastale kao odgovor na druge slične respiratorne bolesti. S obzirom na ranije spomenute pogreške testiranja i mjerenja (a u Hrvatskoj, koliko mi je poznato, nemamo neku pouzdanu i aktualnu serološku studiju koja bi pokazala koliko ljudi ima antitijela), teško se prikloniti nekome od ovih gledanja.“
Dakle, kada je riječ o prognozama, i dalje mislim isto kao 25. listopada. U međuvremenu smo se nagnuli prema pesimističnom scenariju i broj zaraženih prešao je 20,000 na tjedan (te će zbog toga i broj umrlih često prelaziti 50 na dan), ali ne isključujem i povratak prema optimističnom scenariju (efektivni R oko 1 i manji od 1), u kojem će se trend broja zaraženih preokrenuti (no tempo umrilh i u tom slučaju ostat će visok do kraja godine). Neizvjesnost ovih prognoza više povezujem s rizicima procjene mogućnosti širenja virusa, a manje s rizicima procjene učinaka mjera.
Ako čvrstu stabilizaciju ili promjenu trenda zaraženih nabolje uočimo u narednih deset dana, bit će očito kako je riječ o svojevrsnom prirodnom procesu koji nije posljedica mjera (jer one ne mogu tako brzo utjecati), već nastaje kao posljedica otežanog širenja virusa. Ako se početak smiraja dogodi tek oko Božića, nastavit će se rat nerazumijevanja između zagovornika i protivnika lockdowna, jer bit će jako teško razlučiti utjecaj prirodno otežanog širenja zaraze od utjecaja jučer uvedenih mjera (koje, ako su učinkovite, mogu početi utjecati na brojke tek za desetak dana). Ako, pak, broj zaraženih uđe u zonu od oko 40,000 tjedno (5-6 tisuća na dan), uz ulazak broja umrlih u zonu 60-100 (60-70 ako broj novih zaraženih na dan nastavi oscilirati oko 4,000 i oko 100 ako se stabilizira između 6 i 6,5 tisuća), bit će to znak da su pesimisti bili u pravu jer će se Hrvatska jako brzo penjati na ljestvici broja umrlih na milijun stanovnika prema kraju godine.
Očekujem da će do Božića u prvi plan izbiti i jedna druga tema. Bit će mnogo jasnije što se događa sa cjepivom (točnije: cjepivima). Neke zemlje najavljuju dozvole regulatora za lijekove i početak distribucije sljedećih dana. Tada će se rat u javnosti preseliti na drugo područje. Uslijedit će bitka zagovornika obaveznog cijepljenja sa svima ostalima. Dosadašnje bitke bit će ništa u usporedbi s tom bitkom, iako je ona paradoksalna, suvišna i nepotrebna. Tome su tri razloga.
Prvo, cijepljenje protiv gripe nije obavezno, a možemo postaviti hipotezu da bi gripa bila jednako opasna ili opasnija od COVID-19 da se ranjivi ljudi dragovoljno ne cijepe. Prema tome, imamo dobro poznatu situaciju za koju smo već razvili društvenu praksu odnosno moralni stav, te ne postoji dobar razlog zašto bismo ga mijenjali, pogotovo u uvjetima panike i premreženosti različitim interesima kada brzoplete odluke mogu loše završiti.
Drugo, ovako brz razvoj cjepiva možda donosi i neke nevidljive rizike unatoč testovima i odobrenjima zdravstvenih regulatora. To je laički pogled; moguće je da neki stručnjaci mogu dokazati da je rizik jednak kao kod drugih cjepiva. Međutim, pravo je građana da se boje i štite onako kako sami misle da je najbolje, ako to ne ugrožava druge. A ako imamo cjepivo koje može dobiti svatko tko misli da je ugrožen od COVID-19, onda pravo ne-cijepljenja uslijed straha neće nikoga ugroziti (osim, eventualno, onoga tko je tako odabrao, a to jest individualno pravo).
Treće, pandemija bolesti COVID-19 nije osobito opasna u usporedbi s teškim pandemijama iz prošlosti (kuga, kolera, španjolska gripa…). To se najbolje vidi na podacima za Hrvatsku. Kao što je već rečeno, sada već možemo prognozirati da, unatoč dojmu, broj umrlih u Hrvatskoj 2020. neće bitno odstupati od višegodišnjih prosjeka (ovdje je tekst objavljen 21. listopada koji objašnjava „manjak“ ukupne smrtnosti od oko 2.000 koji smo imali u prvoj polovici 2020.). Istraživači godišnjih podataka jednoga će dana bezuspješno tražiti tragove COVID-19 u godišnjim podacima za Hrvatsku 2020., sve dok se netko ne sjeti pogledati mjesečne podatke za studeni i prosinac kada je pandemija u Hrvatskoj vjerojatno bila na vrhuncu. Naravno, još uvijek ne možemo isključiti i opasan produžetak na siječanj, koji bi ovu sezonu respiratornih bolesti mogao učiniti iznimnom.