Nakon što smo prikazali glavna obilježja mirovinskog osiguranja u ovom tekstu prebacujemo fokus na sljedeću važnu komponentu javnih rashoda i jedan od temelja države blagostanja – sustav zdravstvenog osiguranja. Radi se o širokom poručuju izučavanja i to ne samo u ekonomskom kontekstu. Mi ćemo se fokusirati na razloge državne intervencije u zdravstvo, te na organizacijska i financijska pitanja, posebno u kontekstu Hrvatske. Na kraju dajemo kratku ocjenu zdravstvenog sustava i ističemo najvažnije probleme.
Razlozi za državnu intervenciju kod zdravstvenog osiguranja
Zdravstveno osiguranje, uz mirovinsko, najvažniji je element države blagostanja (vidjeti u EJS 6: Država blagostanja). Država blagostanja ima za cilj povećanje društvenog blagostanja i preraspodjelu dohotka pa se ti ciljevi ostvaruju i kroz sustav zdravstva i zdravstvene zaštite.
Razloge za financiranje zdravstva i pružanje zdravstvene zaštite od strane države u prvom tekstu smo objasnili kroz koncepte robnog egalitarizma i paternalizma. Robni egalitarizam podrazumijeva stvaranje jednakih uvjeta za sve članove društva, što ovdje znači da zdrav čovjek na temelju vlastitih sposobnosti može samostalno kročiti kroz život.
Paternalizam podrazumijeva obvezno (prisilno) zdravstveno osiguranje za sve pojedince u društvu. To se opravdava time što je zdravstvena zaštita previše složena i važna da bi se prepustila pojedincima koji samostalno donoseći odluku o kupnji zdravstvenog osiguranja često griješe (kao i kod mirovina – kupuju premalo usluge).
Također, opravdanje za državnu intervenciju pronalazili smo u povećanju individualnih koristi za pojedinca. To je vezano uz alokacijsku funkciju javnih financija.
Zdravstvo ima sva obilježja privatnog dobra. Zdravstvene usluge su dobra koja se mogu isključiti iz potrošnje (preko cijene police zdravstvenog osiguranja), odnosno mogu biti konkurentna u potrošnji jer je ograničen broj npr. bolničkih kreveta, specijalističkih pregleda i sl.
Međutim, ljudi ponekad ne znaju što je za njih dobro, pa određena dobra i usluge, kao zdravstvo, ne žele kupovati ili ih ne kupuju dovoljno. Radije raspoloživi dohodak usmjere na potrošnju drugih dobara i usluga radi maksimiziranja trenutačnog blagostanja. Upravo zbog te mogućnosti, država odluči pribavljati i nuditi određena dobra i usluge kao što je zdravstvo, čak i ako ih pojedinci u društvu ne žele. Takva dobra nazivamo meritornim dobrima.
Dakle, postavlja se pitanje može li tržište osigurati adekvatnu zdravstvenu zaštitu?
Zdravstveno osiguranje funkcionira tako da pojedinac uplaćuje određenu premiju. Zauzvrat, pri pojavi bolesti ili drugog štetnog događaja, osiguratelj jamči osiguranoj osobi isplatu određenog iznosa ili pokrivanje ukupnog ili dijela troška liječenja. Što je premija veća, to je i veća osigurana svota odnosno razina plaćene usluge.
Prvi problem može nastati zbog asimetričnih informacija. To je situacija kada jedna strana posjeduje informacije koje nisu dostupne drugoj strani. Pojedinac posjeduje informacije o svojem zdravlju, obiteljskoj povijesti bolesti, vlastitim zdravstvenim navikama i mnoge druge informacije koje osiguravatelj nema. Prešućivanjem tih činjenica može dobiti jeftiniju policu i viši trošak liječenja prevaliti na osiguravatelja.
S druge strane, pojedinac možda nema prave spoznaje o svojoj bolesti i koji bi mu medicinski postupak odgovarao. Liječnik, kao osoba koji taj problem treba riješiti, ujedno je i osoba koja prodaje uslugu liječenja preko osiguravajuće kuće. Liječnik može prodati i neke usluge koje osobi možda nisu nužne, sve u cilju da naplati veći iznos.
Cijena police se određuje aktuarskim tehnikama tako da odražava trošak liječenja za određenu populaciju. Osiguravatelji prate statistike određenih bolesti, znaju rizik oboljenja i troškove liječenja za određenu populaciju. Što je populacija veća, cijena police je manja i obrnuto. Razlog leži u činjenici što prosječna osoba u (velikoj) skupini ima mnogo manji rizik nego prosječni kupac osiguranja. Ta pojava se naziva nepovoljan izbor.
Problem nastaje ukoliko neki ljudi smatraju da im ne prijeti određeni rizik bolesti. Tada mogu odlučiti riskirati i ne pribaviti policu osiguranja. Kako ne bi poslovali s gubitkom, osiguravatelji će povisiti cijenu police osiguranja. Uz više premije, pojedinci relativno nižeg rizika napuštat će tržište, odnosno police će nastaviti kupovati samo osobe koje imaju veći rizik oboljenja. Zbog nepovoljnog izbora spirala se nastavlja i na taj način dolazi do negativne selekcije. U konačnici može doći do kompletnog urušavanja tržišta osiguranja.
Slično kao i kod mirovinskog osiguranja, tom negativnom procesu može dodatno pridonijeti i moralni hazard. Osiguranje može iskriviti ponašanje ljudi. Znajući da imaju osiguranje, ljudi se mogu početi ponašati neodgovorno prema svojem zdravlju, pretjerano iskorištavati zdravstvenu njegu i time stvarati dodatne troškove u sustavu. Sličan primjer se može naći i u drugim vrstama osiguranja, poput obveznog auto osiguranja, zbog kojeg se ljudi u prometu mogu ponašati manje oprezno i odgovorno.
Zbog nepovoljnog izbora i negativne selekcije te moralnog hazarda, u konačnici može se dogoditi da nitko od osiguravatelja ne želi nuditi takvu vrstu osiguranja. Opisani problemi utječu na razloge državne intervencije u pogledu ponude i financiranja određene razine zdravstvene zaštite. Država najčešće uvodi obvezno zdravstveno osiguranje čime putem objedinjavanja rizika (engl. risk pooling) smanjuje rizik s društvene točke gledišta.
Sustavi financiranja zdravstva u svijetu
Izdaci pojedinih država za zdravstvo i zdravstvene usluge pokazuju stupanj ekonomskog razvoja, ali i razvijenosti zdravstvenog sustava. Na Slici 1 prikazani su izdaci za zdravstvo u postotku BDP-a za zemlje OECD-a i još neke odabrane zemlje te Hrvatsku. Iz slike je vidljivo kako u financiranju zdravstva dominira država kroz izravne proračunske transfere ili preko sustava obveznog osiguranja. Jedine iznimke su SAD i Južnoafrička Republika kod kojih u strukturi izdataka za zdravstvo dominiraju privatna plaćanja. Potrebno je napomenuti kako Hrvatska na zdravstvo troši ukupno 7,5% BDP-a, što je ispod prosjeka zemalja EU i OECD-a.
Slika 1. Rashodi za zdravstvo u 2016. godini (u % BDP-a)
Izvor: Obrada autora na temelju OECD (2017), Health at Glancei OECD/EU (2018), Health at Glance: Europe 2018.
Sustavi zdravstva u svijetu financiraju se putem različitih shema. Na Slici 2 prikazana je struktura ukupnih izdataka za zdravstvo prema načinu financiranja. Najčešće se radi o modelima obveznog zdravstvenog osiguranja što podrazumijeva plaćanje doprinosa. Drugi javni model odnosi se na izravne proračunske transfere institucijama za zdravstvu. Kada govorimo o privatnim izdacima, dominiraju izravna plaćanja (engl. out of pocket), a zatim dobrovoljna osiguranja.
Slika 2. Struktura rashoda za zdravstvo prema načinu financiranja u 2015. godini
Napomena: podatak za Hrvatsku je iz 2016. godine.
Izvor: Obrada autora na temelju OECD (2017), Health at Glancei OECD/EU (2018), Health at Glance: Europe 2018.
Na slici su zemlje poredane tako da se prvo prikazuju one koje imaju najveći udio javnog financiranja u odnosu na privatne izvore. U Hrvatskoj ukupni izdaci za zdravstvo financirani su 77,3% iz javnih izvora i to dominantno iz sustava obveznog zdravstvenog osiguranja. Jedan manji dio se financira iz izravnih proračunskih transfera što je opisano u prethodnom nastavku.
Kada se usporedi struktura financiranja, udio javnog financiranja u ukupnim izdacima za zdravstvo u Hrvatskoj veći je od prosjeka zemalja EU-28 i zemalja OECD-a. To znači da je udio privatnih izdvajanja za zdravstvo na nižoj razini od prosjeka zemalja EU i OECD-a. S obzirom da Hrvatska ispodprosječno izdvaja za zdravstvo, ta činjenica sugerira da se povećanje izdvajanja za zdravstvo u budućnosti treba u većoj mjeri tražiti kroz instrumente dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja ili izravnih privatnih plaćanja, a manje kroz javna sredstva.
Zdravstveni sustav u Hrvatskoj
Financiranje zdravstva u Hrvatskoj
Već smo spomenuli kako se 77,3% izdataka financira iz javnih sredstava, od čega dominantan dio preko sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, a manji dio kroz proračunske transfere. Radi se o svojevrsnoj kombinaciji dominantnog Bismarckovog modela osiguranja temeljenog na doprinosima koje građani izdvajaju iz plaće, te Beveridgeovog modela koji se temelji na proračunskim transferima
Ključna institucija za provedbu obveznog zdravstvenog osiguranja je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO). U ranijim poglavljima smo spomenuli kako se HZZO vodi kao izvanproračunski korisnik. HZZO je javna ustanova čiji je osnovni cilj osigurati sredstva za zdravstvenu zaštitu kako bi osigurane osobe imale odgovarajući pristup zdravstvenoj usluzi. Osim brige za ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu, HZZO se brine i za ostvarivanje prava na novčane naknade, kao na primjer za vrijeme bolovanja i porodiljne naknade. Opseg prava na zdravstvenu zaštitu kao i drugih prava reguliran je Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju(NN 80/13, 137/13).
U Hrvatskoj svi građani imaju pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Prema podacima HZZO-a, u 2018. godini evidentirano je oko 4,2 milijuna osiguranika. Na Slici 3 prikazana je struktura osiguranika. Vidljivo kako je kako je svega 37% aktivnih osiguranika ili oko 1,57 milijuna ljudi koji su zaposleni i koji plaćaju doprinose. Tu činjenicu treba imati na umu kada se raspravlja o financijskoj održivosti postojećeg modela i razmjeru prava na zdravstvenu zaštitu. Ostali osiguranici su umirovljenici, članovi obitelji nositelja osiguranja te čitav niz kategorija osiguranika kao nezaposleni, djeca do 18 godina, učenici i redovni studenti itd.
Slika 3. Struktura osiguranika HZZO-a u 2018. godini
Izvor: obrada autora prema HZZO (2019), Izvješće o poslovanju HZZO-a za 2018. godinu
U Tablici 1 prikazani su prihodi i rashodi HZZO-a. Iz tablice se vidi da prihodi od doprinosa za zdravstveno osiguranje iznose oko 19,9 mlrd. kuna što je oko 80% prihoda HZZO-a. Proračunski transferi čine oko 3,1 mlrd. kuna ili oko 12%. Značajan dio prihoda ostvaruje se od prohoda po posebnih propisima (2 mlrd. kuna ili 8%). Najvećim dijelom ta stavka se odnosi na premije dopunskog zdravstvenog osiguranja (829 mil. kn) i participaciju (640 mil.kn).
Tablica 1. Prihodi i rashodi HZZO-a (u milijunima kuna)
| 2017. | 2018. | |
| Prihodi od doprinosa | 19.135 | 19.904 |
| Prihodi iz proračuna | 2.629 | 3.100 |
| Prihodi po posebnim propisima | 1.867 | 2.004 |
| Ostalo | 48 | 20 |
| Ukupni prihodi i primici | 23.679 | 25.028 |
| Zdravstvena zaštita | 20.588 | 21.547 |
| Naknade | 2.452 | 2.612 |
| Ostali rashodi poslovanja | 398 | 381 |
| Ukupno rashodi | 23.438 | 24.540 |
| Višak/manjak | 241 | 488 |
Izvor: obrada autora prema HZZO (2019), Izvješće o poslovanju HZZO-a za 2018. godinu
HZZO pokriva troškove zdravstvenih rizika u razini od 80% u okviru ”košarice usluga” obuhvaćene obveznim zdravstvenim osiguranjem. To je pravo na primarnu zdravstvenu zaštitu, specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, bolničku zdravstvenu zaštitu, uporabu lijekova koji su na listi HZZO-a, korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, stomatološko-protetske usluge, nadomjeske, te ortopedska i druga pomagala. Ostatak troškova usluga obavezan je platiti osiguranik, uglavnom izravno kroz participaciju ili preko dopunskog zdravstvenog osiguranja (HZZO, 2019).
Iz tablice je također vidljivo kako se najveći dio rashoda HZZO-a odnosi na zdravstvenu zaštitu i to 21,5 mlrd. kuna. Na Slici 4 prikazana je struktura rashoda za zdravstvenu zaštitu prema vrsti osiguranja i prema vrsti zdravstvene zaštite. Iz slike se vidi kako se 93,9% rashoda za zdravstvenu zaštitu ili 20,2 mlrd. kuna odnosi na onu proizašlu iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Tek se manji dio odnosi na zdravstvenu zaštitu proizašlu iz dopunskog zdravstvenog osiguranja ili zdravstvenu zaštitu na radu.
Slika 4. Struktura rashoda za zdravstvenu zaštitu u 2018. godini
Napomena. ZZ – zdravstvena zaštita, ZO – zdravstveno osiguranje
Izvor: obrada autora prema HZZO (2019), Izvješće o poslovanju HZZO-a za 2018. godinu
Kada analiziramo samo izdatke za zdravstvenu zaštitu iz obveznog osiguranja, vidimo da najveći dio odlazi na troškove bolničkog liječenja koji iznose 8,75 mlrd. kuna ili 40,6%. Na primarnu zdravstvenu zaštitu se troši 4,01 mlrd. kuna ili 18,6%, dok na lijekove na recepte odlazi 3,37 mlrd. kuna ili 15,7%.
Važna stavka su posebno skupi lijekovi koji se koriste za liječenje teških i rijetkih bolesti (npr. onkološki lijekovi). Taj izdatak se iz godine u godinu značajno povećava. S jedne strane to se može objasniti starenjem stanovništva i produljenjem očekivanog trajanja života, a s druge strane u napretku lijekova koje zahtijevaju ogromna ulaganja. Ovi izdaci su 2018. iznosili 1,46 mlrd. kuna ili 18,6% ukupnih rashoda za zdravstvenu zaštitu na temelju obveznog zdravstvenog osiguranja.
Bolnička zdravstvena zaštita čini najveći dio troškova zdravstvene zaštite. Na Slici 5 prikazana je struktura troškova zdravstvene zaštite prema pružatelju usluga u zemljama OECD-a. U većini zemalja OECD-a troškovi bolnica čine najveći dio ukupnih troškova zdravstvene zaštite. U prosjeku oni u zemljama OECD-a iznose 38,1%. Prema prethodno analiziranim podacima može se zaključiti kako Hrvatska ima nešto veći udio troškova bolničke zdravstvene zaštite.
Slika 5. Struktura rashoda prema pružateljima zdravstvene zaštite u 2015. godini
Izvor: Obrada autora na temelju OECD (2017), Health at Glance
Prema podacima OECD-a (slika 4), na drugom mjestu su ambulante s prosječnim udjelom od 25,9%. Pod ambulantnim troškovima podrazumijevaju se troškovi primarne zdravstvene zaštite, prije svega ambulantna zdravstvena zaštita ali i opća praksa, specijalistički pregledi, dentalna zaštita, laboratoriji, kućna njega itd. U tom kontekstu Hrvatska ima ispodprosječne troškove za ovu komponentu zdravstvene zaštite. Pod maloprodajom se uglavnom podrazumijevaju ljekarne odnosno troškovi lijekova, gdje se Hrvatska nalazi oko prosjeka zemalja OECD-a.
U mnogim zemljama OECD-a važnu stavku čine troškovi dugotrajne skrbi (engl. Long Term Care – LTC). Ona obuhvaća pomoć starim i nemoćnim osobama pri obavljanju kućanskih poslova (kupovina, priprema jela) i osobne njege (npr. hranjenje, oblačenje) kao i zdravstvenu skrb. U većini bivših socijalističkih zemalja za dugotrajnu skrb starijih osoba bili su dominantno odgovorni članovi obitelji. Danas se i ta vrsta zdravstvene zaštite sve više institucionalizira. Dugotrajnu zdravstvenu skrb u Hrvatskoj pokriva zdravstveno osiguranje i to preko bolničkih ustanova npr. na psihijatrijskim ili gerijatrijskim odjelima bolnica te u ustanovama socijalne skrbi starijih osoba.
Do sada analizirana zdravstvena zaštita podrazumijeva nenovčanu skrb za članove društva. Ranije smo spomenuli kako je HZZO zadužen za isplate novčanih naknada na temelju raznih prava. U tablici smo prikazali kako su te naknade u 2018. godini iznosile 2,61 mlrd. kuna. Na Slici 6, na kojoj je prikazana struktura naknada, vidljivo je kako se najveći dio isplaćenih naknada odnosi na naknade zbog bolesti i invalidnosti te porodiljne naknade.
Slika 6. Struktura isplaćenih naknada HZZO-a u 2018. godini
Izvor: obrada autora prema HZZO (2019), Izvješće o poslovanju HZZO-a za 2018. godinu
Organizacija i razine zdravstvene zaštite
Zdravstvena zaštita u Hrvatskoj organizirana je na tri razine:
- primarna,
- sekundarna i
- tercijarna.
Primarna zdravstvena zaštita pruža se u zdravstvenim ustanovama bez obzira na vlasništvo i organizaciju od strane države. Najčešće se provodi kroz domove zdravlja, hitnu medicinsku pomoć, ljekarne i privatnu «opću» praksu. Radi se o najčešćem obliku kontakta stanovništva sa zdravstvenim službama. Obuhvaća razne mjere preventive, mjere zaštite i unapređenja zdravlja, ambulantno i kućno liječenje, djelatnost opće i školske medicine, higijensko-epidemiološka zaštita, hitna pomoć itd. Prethodno smo analizirali kako se preko 4 mlrd. kuna troši na primarnu zdravstvenu zaštitu, čime ona čini drugi najznačajniji izdatak za zdravstvo u Hrvatskoj.
Sekundarna zdravstvena zaštita podrazumijeva bolničku zdravstvenu zaštitu, odnosno dijagnostiku i stacionarno (bolničko) liječenje te specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu.
Tercijarna zdravstvena zaštita također se dominantno provodi unutar bolnica. Obuhvaća obavljanje najsloženijih oblika zdravstvene zaštite iz specijalističkih djelatnosti u kliničkim ustanovama i državnim zdravstvenim zavodima. Također, prethodno smo analizirali kako troškovi bolnica imaju najveći udio u ukupnim troškovima zdravstvene zaštite. Kada se njima pridodaju troškovi specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite te posebno skupih lijekova, može se zaključiti kako se na sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu izdvaja najveći dio sredstava za zdravstvo u Hrvatskoj.
U organizaciji zdravstvene zaštite ključnu ulogu ima Ministarstvo zdravstva koje je odgovorno za zdravstvenu politiku i programe javnog zdravstva. Kao predstavnik države, odnosno vlasnika, Ministarstvo zdravstva zaduženo je za ulaganja u zdravstvene ustanove u vlasništvu države. Financiranje zdravstvene zaštite vrši se preko već spomenutog HZZO-a i doprinosa, odnosno transfera iz državnog proračuna koje odobrava Ministarstvo financija. Sustav funkcionira tako da HZZO i zdravstvene ustanove sklapaju ugovor kojim se uređuju prava i obveze za provedbu bolničkog liječenja, specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite. HZZO je taj koji definira osnovne zdravstvene usluge koje će biti pokrivene obveznim zdravstvenim osiguranjem kao i cijene koje će biti plaćene zdravstvenim ustanovama za provedene usluge.
Lokalna samouprava i županije imaju u vlasništvu i upravljaju velikim brojem zdravstvenih ustanova na primarnoj i sekundarnoj razini, uključujući opće bolnice, poliklinike, zavode za javno zdravstvo itd. Na primjer, klinička bolnica “Sveti Duh”u Zagrebu u vlasništvu je Grada Zagreba. Financiranje zdravstvene zaštite odvija se preko HZZO-a sukladno međusobnim ugovornim obvezama, no vlasnik je odgovoran za održavanje infrastrukture i kapitalna ulaganja.
Dobrovoljna zdravstvena osiguranja
Spomenuli smo kako se obveznim zdravstvenim osiguranjem preko HZZO-a ne pokrivaju svi troškovi zdravstvene zaštite. Osiguranici moraju sami snositi dio troškova zdravstvene zaštite koji se često nazivaju i participacija. Iznimke su djeca do 18 godina života, nesposobni za samostalan život itd. Kako bi pokrili navedene troškove, osiguranici mogu ugovoriti dopunsko zdravstveno osiguranje. Osim kod HZZO-a, dopunsko osiguranje može se ugovoriti kod nekoliko osiguravajućih društava.
Postoji još mogućnost ugovaranja dodatnog zdravstvenog osiguranja. Radi se o nadogradnji odnosno osiguranju višeg standarda zdravstvene zaštite u odnosu na standard iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Dodatno osiguranje nude isključivo privatni osiguravatelji. Dodatnim osiguranjem ostvaruje se pravo na korištenje usluga sistematskih pregleda, specijalističkih pretraga, dijagnostičke obrade i obavljanje laboratorijskih pretraga. Na taj način korisnici izbjegavaju duge liste čekanja i nisu im potrebne uputnice kako bi ostvarili neku od pretraga.
Osim spomenutih dobrovoljnih osiguranja, u Hrvatskoj je prema Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju (NN NN 85/06, 150/08, 71/10) moguće ugovoriti i privatno zdravstveno osiguranje. Radi se o nerazvijenom segmentu tržišta osiguranja. Često se izjednačava s dodatnim osiguranjem koji jamči viši standard usluga kao na primjer odlazak na pregled u privatne zdravstvene ustanove. Privatnim se osiguranjem osigurava zdravstvena zaštita osobama koje borave u Hrvatskoj, a koji nisu osigurani obveznim zdravstvenim osiguranjem.
Ocjena zdravstvenog sustava
Do sada smo se prvenstveno bavili glavnim pokazateljima financiranja zdravstvene zaštite. Za potpunu financijsku analizu mogu se detaljnije promatrati najvažnije kategorije rashoda. Na primjer, struktura bolničkih troškova ili struktura izdataka za lijekove (odnos troškova pokrivenih osiguranjem i privatnih plaćanja).
Kako bi se ocijenilo stanje zdravstvenog sustava, osim financijskih pokazatelja potrebno je analizirati niz drugih pokazatelja. Prvo se promatraju odrednice zdravlja društva kao što su očekivano trajanje života te mortalitet prema raznim bolestima kao što su respiratorne bolesti, kardio-vaskularne bolesti i rak. Drugo, prate se brojni pokazatelji rizika oboljenja kao što su pretilost, konzumacija alkohola, duhana i droga kako među mladima tako i u cijeloj populaciji. Treće, prate se pokazatelji kvalitete zdravstvene zaštite. U tu svrhu prate se razni pokazatelji kao što su procijepljenost društva, iskustva pacijenata s primarnom zdravstvenom zaštitom (ambulante), vrijeme čekanja na određene tretmane, stope smrtnosti i izlječenja od najčešćih onkoloških oboljenja (rak dojke, rak vrata maternice, rak debelog crijeva), posljedice kasnog otkrivanja HIV-a i tuberkuloze i brojni drugi pokazatelji. Četvrto, promatraju se pokazatelji dostupnosti zdravstvene zaštite u financijskom i organizacijskom smislu. U tu svrhu promatra se pokrivenost populacije zdravstvenom zaštitom, koliko iznose izravna plaćanja za zdravstvenu zaštitu, dostupnost liječnika i medicinskih sestara, broj bolničkih ležajeva, dani čekanja na određene operacije itd. Petu skupinu čine čitav niz pokazatelja otpornosti, inovativnosti i fiskalne održivosti zdravstvenog sustava kao što su upotreba interneta i digitalnih tehnologija u zdravstvu, sposobnost kontrole infektivnih bolesti, kapitalni izdaci, projekcije rashoda za zdravstvo i dugotrajnu njegu itd.
Detaljna analiza svih navedenih pokazatelja zahtijevala bi desetke stranica teksta. Poziciju Hrvatske i usporedbu s drugim zemljama EU i OECD-a moguće je vidjeti u zajedničkoj publikaciji Europske komisije i OECD-a Health at a Glance: Europe 2018.
Za neke od navedenih pokazatelja često ne postoji statistika za Hrvatsku. Od onoga što postoji, hrvatsko zdravstvo pruža raznolike rezultate. Po pitanju pokazatelja rizika oboljenja te kvalitete i učinkovitosti liječenja pokazujemo nešto lošije rezultate, a po pitanju dostupnosti zdravstvene zaštite nešto bolje u odnosu na prosjek EU.
Primjerice, imamo najveću smrtnost od raka uz Mađarsku u EU. Nešto bolje rezultate u pogledu prevencije pokazujemo kod mamografskih pregleda i liječenja raka dojke za razliku od liječenja raka debelog crijeva. Radi se o dva najčešća onkološka oboljenja kod ženske odnosno muške populacije.
Zabrinjavajuće je korištenje alkohola i cigareta, posebno kod mlade populacije gdje smo među vodećima u EU, dok smo kod korištenja droga ispod prosjeka EU. Po pitanju pretilosti djece i odraslih Hrvatska se nalazi iznad prosjeka EU.
Po pitanju dostupnosti zdravstvene zaštite Hrvatska je među vodećima u EU. Već smo ranije konstatirali kako je cijela populacija pokrivena obveznim zdravstvenim osiguranjem i ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu. Uz Hrvatsku još 17 država članica EU ima 100-postotnu pokrivenost. Po broju ležajeva smo na prosjeku EU, ali smo po pitanju broja liječnika, dostupnosti i korištenju dijagnostičkih pregleda poput CT-a i magnetske rezonance ispod prosjeka EU.
Problemi zdravstvenog sustava u Hrvatskoj
Svi važniji problemi u svakom sustavu, pa tako i u sustavu zdravstva, počinju od problema financiranja. Problem financijske održivosti hrvatskog sustava zdravstva je očigledan. Svega trećina zaposlenih od ukupno osigurane populacije plaća doprinose koji čine glavninu prihoda HZZO-a. Broj zaposlenih i visina plaća određena je kretanjima na tržištu rada. Demografsko starenje stanovništva i problem iseljavanja čine sustav zdravstva dugoročno fiskalno neodrživim. Starenje stanovništva utječe na rast troškova zdravstvene zaštite, dok je s druge strane sve manji broj onih koji plaćaju doprinose. Problemi su sličnog karaktera kao kod mirovinskog sustava. Sudjelovanje u troškovima zdravstvenih usluga preko tzv. participacije ili preko dopunskog osiguranja i dalje čini prihode nedostatnima.
Sustav nadzora, upravljanja troškovima i planiranja (budžetiranja) prihoda i rashoda očigledno podbacuje iako HZZO u svojim izvještajima iskazuje uravnoteženo financijsko poslovanje (vidjeti Tablicu 1). Gotovo svake godine Vlada je prisiljena sanirati dio dugovanja bolnica, a redovito svakih nekoliko godina sanira se dug veledrogerijama nakon prijetnji obustave isporuke lijekova i medicinskog materijala. Kada bi se ispravno prikazali navedeni neplaćeni troškovi, financijski pokazatelji koji su prethodno analizirani prikazali bi još veći udio troškova bolničke zdravstvene zaštite.
Osim financijskih problema, prisutne su brojne organizacijske i upravljačke poteškoće. Nacionalnom strategijom za razvoj zdravstva iz 2012. godine predviđen je niz strateških prioriteta i mjera. Jedna od njih je reorganizacija ustroja i djelovanja zdravstvenih ustanova kojom se htjelo izvršiti funkcionalno spajanje bolnica (tzv. Master plan bolnica). To znači manje odjela i šefova, a više kvalitetnijeg i produktivnijeg rada, što u konačnici dovodi u do financijskih ušteda. Također, strategijom je predviđena informatizacija sustava, razvoj zdravstvenog turizma, razvoj prevencije i drugih aktivnosti oko kojih u javnosti uvijek ima puno informacija i najava. Strategija je važeća do 2020. godine, a dosadašnja provedba strategije ne može se ocijeniti spektakularnom.
Već smo spomenuli kako je po broju liječnika Hrvatska ispod prosjeka EU. Prema podacima OECD-a, u Hrvatskoj rade 3,2 liječnika na tisuću stanovnika, dok je prosjek EU 3,6. Najveći nedostatak liječnika osjeti se u području opće prakse. Isti problem postoji po pitanju medicinskih sestara i tehničara. Nedostatak zdravstvenih djelatnika u kombinaciji sa iseljavanjem predstavlja dodatan izazov u budućnosti.
Iako je zdravstvena zaštita u Hrvatskoj omogućena svim članovima društva, pitanje dostupnosti može imati ograničenja u regionalnoj raspodjeli dostupnosti. Zdravstvena zaštita izrazito je koncentrirana u većim gradovima, pogotovo u Zagrebu, dok pojedina područja imaju kadrovski i materijalno slabo ekipirane zdravstvene ustanove. Također, s obzirom na već spomenute rizike zdravlja (pušenje, alkohol, pretilost, preventivni pregledi), može se zaključiti kako je u Hrvatskoj zapostavljena prevencija i kako postoji općenita nebriga stanovništva o vlastitom zdravlju.
Prethodno smo također zaključili kako Hrvatska u odnosu na EU ima ispodprosječne ukupne izdatke za zdravstvo, ali iznadprosječne kada se promatraju samo javni izvori financiranja. Izvjesno je da se trebaju povećati ukupni rashodi za zdravstvo u pogledu javnih i privatnih izdvajanja. Također, u Hrvatskoj dominira financiranje putem obveznih doprinosa, u odnosu na izravne proračunske transfere. U tom segmentu treba tražiti veći prostor za izdvajanja za zdravstvo. Također, država kao vlasnik većine zdravstvenih ustanova ima obvezu financiranja kapitalnih ulaganja, primarno kroz modernizaciju postojeće infrastrukture ali i izgradnje novih kapaciteta.
Budući da su kapaciteti države ograničeni, povećanje izdvajanja za zdravstvo dobrim dijelom treba proizaći iz izravnih plaćanja ili kroz police dobrovoljnog osiguranja. Paralelno s tim procesom treba u određenoj mjeri omogućiti i privatnom sektoru da se uključi u ponudu zdravstvenih usluga. U primarnoj zaštiti privatni sektor je već prisutan, posebno u dijagnostici i ambulantnoj specijalističkoj zaštiti. Ipak , taj potencijal nije dovoljno iskorišten u bolničkoj zaštiti u manje intenzivnim uslugama (npr. manje operacije, porodi itd.), a posebno kod dugotrajne skrbi.
Zdravlje je važna odrednica osobnog, ali i društvenog blagostanja. Zbog toga će država uvijek biti prisutna, kako u ponudi tako i u financiranju zdravstvene zaštite. Zdravstveni sustav je izuzetno kompleksan i nije lako u takav sustav koji se dotiče života svih ljudi ugraditi elemente učinkovitog upravljanja i ekonomičnosti.
Posebno treba naglasiti napredak medicinskih tehnologija i lijekova koje zahtijevaju ogromna ulaganja i utječu na rast ukupnih troškova zdravstva više nego rast potražnje izazvan starenjem stanovništva. Slično kao kod mirovinskog sustava, u sustav treba ulagati i razvijati ga kako bi i buduće generacije imale adekvatnu zdravstvenu zaštitu. Vlastita odgovornost za zdravlje i jačanje sustava prevencije trebala bi biti izraženija kako bi oni kojima je zdravstvena zaštita potreba mogli imati kvalitetnu i dostupnu njegu.