Kratka povijest i budućnost COVID-19

Objavljeno

Foto: Karenr / Dreamstime

Ad
Ad

Slika pokazuje tjedni (7-dnevni) broj slučajeva (plava linija) koji se konstruira kao kumulativ za proteklih sedam dana u odnosu na dan mjerenja. Na primjer, podatak za bilo koji utorak je zbroj pozitivnih testova od prošle srijede do utorka – dana mjerenja. Tako se konstruira podatak za svaki dan i može se pratiti stopa promjene tjednog kumulativa pozitivnih slučajeva na dnevnoj razini – u odnosu na isti dan proteklog tjedna (crna linija). Tako konstruirane linije divljaju manje od čistih dnevnih podataka, pa je lakše vidjeti neke pravilnosti u procesu registracije širenja zaraze.

Prvo uočite da je aktualni rast broja slučajeva postupan; za razliku od ranijih „valova“, aktualni nije izazvao nagli skok stope rasta. Nasuprot tome, u ožujku i lipnju dogodili su se nagli skokovi broja zaraženih na niskoj razini broja slučajeva (niska plava linija, visoka crna linija). Sada pak registriramo stabilniji rast na mnogo višoj razini broja slučajeva za što postoji nekoliko uzroka. Testova se sada obavlja mnogo više nego proljetos. Testovi su se tek uvodili u ožujku, pa možemo nagađati da je broj zaraženih tada bio nekoliko desetaka, možda i stotina puta veći od registrirano pozitivnih (ovo je već široko prihvaćeno i dobrim dijelom dokazano iako je u samom početku pandemije odbacivano kao blasfemija). Uostalom, studije su pokazale mogućnost da je bolest bila prisutna mnogo prije ožujka.

Sada tako velik faktor pogreške više nije moguć; ponuda testova višestruko je veća, a potražnja je vjerojatno relativno postojana, jer su se svi navikli na pandemiju. Razumno je pretpostaviti da se sada testira velika većina onih koji se doista loše osjećaju tako da idu obiteljskom liječniku koji ih (prije ili kasnije) šalje na testiranje za SARS-Cov-2. To naravno ne znači da „pogreške“ nema (jer ima onih koji se zaraze ali se ne testiraju jer su asimptomatski ili imaju blage stimptome), ali ta je pogreška (razlika stvarno zaraženih i registrirano zaraženih s pozitivnim PCR testom) vjerojatno značajno manja nego na početku pandemije.

Drugo, uočite da su prva dva proboja u vidu skoka broja slučajeva brzo jenjala. U prvom valu stopa rasta je pala na nulu i brzo prešla u minus već na početku travnja. Tada je to bio siguran znak da širenje zaraze ozbiljno usporava (famozni reproduktivni faktor manji od 1). Usporedo se testiralo sve više, pa je sve teže pronalaženje zaraženih bio siguran znak. Međutim, vlasti su u to vrijeme uporno vjerovale u kineski pristup iskorjenjivanja virusa (sjetite se ideja o nacionalnim ili balkanskim covid-free zonama koje su tada bile popularne, ne samo u javnosti, nego i među kreatorima politike koji su aktivno promišljali i poljoprivrednu samodostatnost). Trebalo je vremena da se neuroni preslože, pa je relaksacija mjera uslijedila tek krajem travnja i početkom svibnja, odnosno nekoliko tjedana nakon uvjerljive promjene tempa epidemije, tj. nakon što nadležni više nisu mogli izbjeći oponašanje tradicionalnijih uzora no što je Kina – Njemačke i Austrije. Te zemlje su, srećom, vrlo rano napustile „kineski pristup“ borbe do zadnjeg virusa.

Mentalni prijelaz naše vlade i stožera iz kineske u srednjoeuropsku doktrinu bio je važan iz dva razloga. Prvo, nema sigurnih dokaza da je lockdown imao presudan utjecaj na smirivanje epidemije u travnju. Neke su kasnije studije pokazale da je upravo zatvaranje u zatvorene prostore pogodovalo širenju zaraze. Drugo, prilično je sigurno da je sezonalnost COVID-19, kao i drugih sličnih respiratornih bolesti povezana s čimbenicima koji utječu na opći imunitet ljudi (izlaganje suncu i boravak na svježem zraku, kretanje, zdrava prehrana, C i D vitamin, relativna vlažnost zraka, itd.). Prema tome, sezonalnost je mogla bitno pridonijeti travanjskom smiraju broja pozitivnih slučajeva. Sljedeći faktor koji se pridodao ovim saznanjima bila je svijest da lockdown stvara dramatične socio-ekonomske gubitke, osobito za socio-ekonomski i zdravstveno ranjivije ljude. Tako je radikalni lockdown (da li privremeno?) maknut s menija mogućih intervencija.

Treće, uočite da bi se lockdown u nekom obliku mogao vratiti na meni političkih opcija ako bi plava linija na slici nastavila dugo rasti. Zabrinutost zbog ekonomskih gubitaka i utjecaja na ranjive ljude (one koji su slabije obrazovani, lakše ostaju bez posla, čija djeca nemaju dobra računala i prostor u kući za učenje u miru online, koji imaju druge kronične bolesti, itd.) mogla bi oslabiti zbog dva povezana oblika socijalnih pritisaka. Prvi pritisak se odnosi na prijetnju probijanja kapaciteta zdravstvenog sustava, a drugi na broj umrlih.

Prvo o kapacitetu. U početku se govorilo samo o respiratorima. Sada se govori o složenijem sklopu faktora; od kreveta intenzivne njege, potrošnog materijala, lijekova i zaštitne opreme, do ljudi – medicinskog osoblja. Postoji strah da bi „pucanje“ sustava moglo dovesti do eskalacije broja odnosno stope umrlih, jer liječenje spašava živote. To je, dakle, povezano s drugim oblikom pritiska – samim brojem umrlih. U Hrvatskoj se do sada profilirala prilično stabilna veza između plave linije prikazane na slici i linije broja umrlih, koja s vremenskim pomakom od 20 tak dana pokazuje stopu umrlih u odnosu na broj pozitivnih PCR testova od 1,6%. Drugim riječima, uz 10,000 pozitivnih na tjedan možemo očekivati 160 umrlih tjedno (23 na dan) u prosjeku, no uz 20,000 na tjedan, brojka skače na 46 na dan, u prosjeku. To se naravno može mijenjati (na bolje ako se otkrije neki bolji tretman teže oboljelih ali i na lošije, ako dođe do probijanja limita kapaciteta sustava), pri čemu spomenuta procjena sadrži i pogrešku koja može biti značajna. U svakom slučaju, teško je predvidjeti koliko smrti od COVID-19 društvo može podnijeti u psihološkom, socijalnom, javno-zdravstvenom, moralnom i političkom smislu, prije no što sklizne u radikalno zatvaranje čiji gubici (ne samo materijalni) također nisu poznati, osobito s obzirom na neizvjestan rok trajanja i dokazanu nemogućnost da se virus „iskorijeni“ (osim ako ne odlučimo nekoliko mjeseci živjeti kao potpuno izoliran otok u kojem će svatko od nas biti potpuno izoliran na izoliranom otoku).

Bez obzira na ovu dilemu, sada je već široko poznato da je problem previše kompleksan da bi se mogao rješavati površnim moraliziranjem kao kada je izbila pandemija. Tada se mogla podvaliti logika „svi u kuće, a ovi koji su protiv su za profit kontra života – žele ubijati starce“. Neki to ponavljaju, osobito na društvenim mrežama jer ne mogu iskoračiti izvan početnog neuralnog zapletaja, no sada to više ne prolazi jer je i životnim pripravnicima jasno da je jednadžba življenja i smrti daleko složenija, ne samo u tehničkom, nego i u moralnom smislu.

Mnogi razmišljaju o tome što se događa kada djeca ne idu u školu, što kada se gube radna mjesta i dohoci, dokle će država trošiti za plaće u privatnom sektoru i kakav ćemo javni dug ostaviti generacijama koje dolaze, što će to značiti za njihove mogućnosti za razvoj, tko će financirati zdravstveni sustav u budućnosti, je li za nas bitna samo nacionalna bilanca života i smrti ili trebamo gledati posljedice u siromašnijim zemljama, može li i zatvaranje također izazvati smrti i koliko, itd. Zbog takvih pitanja, o lockdownu se danas više ne razmišlja u kontekstu kineskog pristupa iskorjenjivanja virusa, već se o elementima lockdowna razmišlja isključivo u okviru privremene mjere ublažavanja rasta broja zaraženih radi prevencije probijanja limita zdravstvenog sustava. Ljudi koji su odgovorni ne mogu ignorirati tu opciju.

Četvrto, ako je stvarni i očekivani broj umrlih ključan kriterij koji određuje kako će društvo reagirati na pandemiju i hoće li i kakav lockdown uvesti, onda bi se taj broj trebao sagledati uzimajući u obzir i recentna iskustva mortaliteta. Ona su bitna, jer ukazuju na ono što smo kao društvo već naučili podnositi (moralno i resursno) ili rješavati. O tome sam pisao u prethodnom tekstu o pandemiji, gdje sam pokazao da je mortalitet u Hrvatskoj u prvoj polovici 2020. bio niži od višegodišnjeg prosjeka i znatno niži od mortaliteta kritične godine 2017. Tada su zima i gripa, samo u siječnju, odnijele najmanje 1000 života više no što je bilo očekivano na temelju ranijih iskustava. U tom tekstu sam jasno napisao i nešto što je uobičajeno u mojoj struci: prošli podaci nisu jamstvo da će se ponoviti u budućnosti. Stoga spomenutu bilješku treba tumačiti kao bilješku o prošlosti, a što se tiče budućnosti (očekivano kretanje plave linije i s njome povezane linije smrtnosti), valja priznati da su nam prognostičke sposobnosti nevelike. Epidemiolozi to stalno ponavljaju.

U osnovi postoje dva krajnja gledanja na budućnost (a moguće su i kombinacije tih krajnjih gledanja). Pesimističan pogled počiva na ideji da je do sada bio zaražen mali broj ljudi i sada kreće zaraza koja je usporediva s onime što smo proljetos gledali u najjače pogođenim državama odnosno regijama, a to znači da se neće moći izbjeći (zakašnjeli) lockdown (tj. neki njegovi elementi) i to u doba godine kada na vidiku nema zatopljenja koje bi moglo usporiti prijenos odnosno ojačati imunitet ljudi. Bez lockdowna neće se moći izbjeći slom zdravstvenog sustava. Pesimisti će dodati i mogućnost da virus mutira u neki teži oblik, dok će na priču o cjepivu odmahnuti rukom.

S druge strane, optimiste možemo podijeliti u dvije skupine. Jedni vjeruju u skori dolazak učinkovitog cjepiva, a drugi se oslanjaju na već poodmaklu prokuženost (raširenost antitijela u populaciji) i ulogu T-stanica koje čuvaju od COVID-19 iako su u memoriji imunitetnog sustava nastale kao odgovor na druge slične respiratorne bolesti. S obzirom na ranije spomenute pogreške testiranja i mjerenja (a u Hrvatskoj, koliko mi je poznato, nemamo neku pouzdanu i aktualnu serološku studiju koja bi pokazala koliko ljudi ima antitijela), teško se prikloniti nekom od ovih gledanja. Ipak, možemo se malo poigrati brojkama, orijentacije radi.

Po svemu što do sada znamo, omjer umrlih i stvarno zaraženih u Hrvatskoj (još jednom: do sada) ne bi trebao biti veći od 0,15%. Kako je do jučer od COVID-19 u Hrvatskoj umrlo 429 osoba, a model koji koristim predviđa još oko 230 umrlih među do sada zaraženima, što daje ukupan broj od oko 660 umrlih među do jučer zaraženima, te kada se taj broj podijeli sa 0,15% (očekivani omjer umrlih i stvarno zaraženih), dolazimo do procjene o 440 tisuća do jučer zaraženih ljudi ili oko 11-12% populacije. Ako je stvarna stopa umrlih (riječ je o famoznom IFR – infection fatality rate) ipak niža, npr. 0,1%, brojka do sada zaraženih mogla bi iznositi 660 tisuća. A ako ta stopa iznosi 0,075%, brojka do sada zaraženih iznosi 880 tisuća, što je po meni maksimum mogućih procjena, jer je IFR od 0,075% optimistično nizak omjer za dosadašnji tijek epidemije u Hrvatskoj.

Prema tome, do sada bi moglo biti zaraženo između 11 i 22% populacije ako su ove pretpostavke točne. To znači da bi relativno brzo moglo doći do smirivanja aktualnog rastućeg trenda broja zaraženih; naime, u uvjetima približno slobodnog širenja treba svega nekoliko dana ili tjedana da dođete s 20 na 40 ili 60% populacije gdje se vjerojatno nalazi prag kada reproduktivni faktor pada ispod 1. Bez obzira što pokazuju apstraktni modeli o tome koliko se populacije mora zaraziti prije no što epidemija počne jenjavati, Hrvatska ima mali udjel mladih i radno aktivnih koji su u svakodnevnom pokretu i interakcijama s većim brojem ljudi, pa kad se dosegne vrhunac u urbanim centrima, reproduktivni faktor će vrlo brzo padati. Smrtnost će, na žalost, potom još dugo rasti, jer ona reagira sa zakašnjenjem. I također na žalost, još uvijek je moguće da će se trendovi „lomiti“ ako dođe do opterećenja u zdravstvenom sustavu, što može dovesti do toga da se netko tko je mogao biti izliječen neće moći izliječiti. U tom slučaju, prijeti ozbiljna eskalacija broja umrlih.

Ukratko, optimističan scenarij izgleda ovako: uskoro će doći do vidljivog usporavanja tempa zaraze (registrirano pozitivnih) bez prethodnoga proboja limita zdravstvenog sustava. U pesimističnom scenariju doći će do ruba „pucanja“ zdravstvenog sustava prije osjetnijeg usporavanja, što će dovesti do oštrijih restrikcija (mnogo oštrijih od ovih koje se za sutra najavljuju, nešto nalik Sloveniji). To će većim dijelom biti neučinkovito u smislu konačnoga raspleta, pa će se sve ovo (opet) rastegnuti do proljeća, uz dva ili tri manja jesensko-zimska vala umjesto jednog velikog. Bez dubinskog uvida u kapacitete zdravstvenog sustava, što imaju samo eksperti, nemoguće je reći koji je scenarij vjerojatniji.

Peto: ako je dosadašnja povijest epizode COVID-19 išta sigurno pokazala, onda je to fragilnost razvijenih društava – nevjerojatna „sposobnost“ ljudi da se pred opasnošću i nepoznanicama sažmu u svoje male mentalne škatuljice, baš onako kako se divlja mačka skupi pred napad na žrtvu. Iako bi pred ekstremno teškim problemom bilo prirodno stati na loptu, razmotriti problem s raznih strana, neumorno skupljati podatke, a zaključke donositi s ručnom kočnicom podignutom za makar dva zuba, većina se, od vrha do dna, odlučila na slijepo oponašanje uzora (koji su uglavnom bili iluzije), kampanje manipulacije, vrijeđanje i druge tehnike isključivanja tuđe pameti koja je potisnuta pred naletom iluzije o vlastitoj pameti. Bilo je primjetno uživanje u vrijeđanju, isključivanju i “anfrendanju” drugih ljudi, i najčešće se to činilo s pijedestala umišljene moralne veličine. No, u stvarnosti, nije bilo ni znanja, ni podataka, ni pameti. Sve dok nije počelo prolaziti vrijeme – taj ulog koji je neophodan da bi se do (neke barem) pameti stiglo. Danas je malo lakše, iako smo daleko od toga da smo „z mača“. Sve je i dalje jako lomljivo i začas se može promijeniti. Stoga je važno shvatiti koliko je ovaj problem velik.