Višak mortaliteta priča neku svoju priču: o znanju i mišljenju

Objavljeno

Foto: Karenr / Dreamstime

U tekstu se prikazuju (različiti) mogući uzroci viška smrtnosti u pandemiji. Pokazuju se uske negativne veze između viška smrtnosti i dostignutog stupnja gospodarskog razvitka. Znanstvena sporenja o tome je li lockdown 2020. spasio više života nego što će ih u dugom roku uzeti tek počinju: tekst sadrži kratak osvrt na te rasprave i opis razlika između SAD-a i EU. Moralna intuicija mogla nas je još na proljeće 2020. navesti na zaključak da je čvrsti lockdown u ovoj pandemiji bio velika pogreška.

Ad
Ad

Dugo nisam pisao o pandemiji i covidu. U međuvremenu se skupila prilična količina novih podataka i studija. Vrijeme je za prolazak kroz neke od njih. Tema je: što danas možemo znati o namjeravanim i nenamjeravanim učincima lockdowna 2020.? I zašto možemo zaključiti da je lockdown 2020. bio pogreška iako neke studije vuku rezultat u jednu stranu (da je lockdown spasio puno života), a neke druge u drugu stranu (da je napravio više štete nego koristi)?

Višak mortaliteta

Najnoviji podaci o višku ukupnog mortaliteta omogućuju cjelovit pogled na gubitak ljudskih života u pandemiji. Do gubitka života u pandemiji može doći na tri načina:

  1. Očito: bolest covid-19.
  2. Manje očito: smrt koja je posredno uzrokovana bolešću covid-19; na primjer, nekome umre netko blizak i drag i ta osoba onda, zbog stresa uslijed usamljenosti, alkohola, droge, pretjerane uporabe medikamenata ili nekog četvrtog razloga, razboli se i umre.
  3. Najmanje očito: smrti koje su uzrokovane reakcijom društva na pandemiju – mjerama poput radikalnog lockdowna koji je u većini država primijenjen na proljeće 2020. Na primjer: najčešće s vremenskim odmakom nastupi smrt zbog bolesti izazvane snažnim psihičkim stresom, zanemarivanja vlastita zdravlja, neadekvatnog liječenja neke druge bolesti, ili zbog covid-propusnica za zdravstveni sustav za cijepljene, koje su u Hrvatskoj bile primijenjene bez neposrednog testa na virus na ulazu u sustav; postoje i nenamjeravane posljedice koje još nije moguće izmjeriti jer se javljaju u vrlo dugom roku: na primjer, utjecaj restriktivnih mjera na obrazovanje i razvoj djece što utječe na njihov kasniji život, ili na globalne nejednakosti.

Dobro razlučene mjere ova tri uzroka povećanog mortaliteta  ne postoje. Međutim, važno je znati da ukupan višak mortaliteta može biti sastavljen od te tri komponente. U ovom tekstu ćemo pokazati da je udjel najmanje očitog viška mortaliteta, onoga koji nije izravno povezan s bolesti covid-19, vjerojatno veći u SAD-u nego u EU.

Eurostat objavljuje mjesečne podatke o višku ukupnog mortaliteta po mjesecima. Višak mortaliteta predstavlja broj umrlih osoba u odnosu na očekivani broj umrlih na temelju dugoročnog trenda ili prosjeka. Ako je stvarna brojka u nekom razdoblju veća od statistički očekivane, imamo višak mortaliteta = (stvarni broj umrlih – očekivani broj umrlih) / očekivani broj umrlih.

Višak mortaliteta se smatra boljom mjerom od izravnog brojanja umrlih od covid-19 jer se nacionalne metodologije (kriteriji) izravnog brojanja razlikuju. Višak mortaliteta zaobilazi problem razlikovanja umrlih „od“ korone i „sa“ koronom. Na višak utječu samo umrli „od“, ali i umrli iz drugih razloga u pandemiji.

Podatke možemo pratiti od početka pandemije do svibnja 2022., što je zadnji podatak u Eurostatovoj bazi u trenutku pisanja ovog teksta. Slika 1 prikazuje poredak 27 zemalja članica EU i EFTA (Norveška, Island, Lihtenštajn i Švicarska) prema prosječnom višku mortaliteta u toku 27 mjeseci od ožujka 2020. do svibnja 2022. Bugarska je imala najveći prosječni mjesečni višak mortaliteta u toku pandemije (oko 27%), Norveška najmanji (3%). Tik do Norveške je stigmatizirana Švedska koja je prema Eurostatu do sada prošla bolje i od Finske, Islanda i Danske, iako je na početku pandemije uz pomoć dijela „stručnjaka“ i većine glavnih medija stigmatizirana jer navodno ubija svoje starce. Švedska je prema ovoj mjeri postigla najbolji rezultat u EU premda je u prvoj fazi pandemije imala i najmanje strikne mjere. Hrvatska ima deveti najveći višak mortaliteta među promatranim zemljama. Hrvatski višak mortaliteta manji je od viška u zemljama koje se nalaze na sličnom stupnju socio-ekonomskog razvitka, iako je Hrvatska od 2021. imala jedne od najblažih mjera u EU.

Slika 1. Prosječna mjesečna stopa viška mortaliteta 2020:03 – 2022:05   

Izvor: Eurostat, vlastiti izračun

Viškove mortaliteta veoma je teško povezati s mjerama prema obrascu „što čvršće mjere – manji višak mortaliteta“, koji bi vrijedio u svim državama i uvjetima (za detalje vidjeti prilog na kraju rada). Međutim, viškovi mortaliteta čvrsto se povezuju sa stupnjem gospodarskog razvitka. Slika 2, na kojoj je Hrvatska prikazana kao uvećani krug, to zorno prikazuje.

Slika 2. Višak mortaliteta u pandemiji i stupanj gospodarskog razvitka

*Iz slike je izbačen Luxemburg jer je vrlo mala država s BDP-om koji izrazito odstupa prema gore.
Izvor: Eurostat, vlastiti izračun

Višak mortaliteta nije jednostavno izračunati. Koriste se različite metode procjene, jer treba dobro ocijeniti očekivani mortalitet. Taj postupak uključuje statističke pogreške koje nije lako otkloniti. Višak mortaliteta koji prati stranica Our World in Data (ourworldindata.org)  Sveučilišta u Oxfordu razlikuje se od Eurostatovog. Korelacija ranga viška mortaliteta i realnog BDP-a per capita prikazanih država i za ovu je mjeru negativna, čak i malo jača nego prema Eurostatovim podacima (-0,81). Stoga možemo zaključiti da je uska (negativna) veza između viška mortaliteta i stupnja gospodarskog razvitka u pandemiji veoma robusna: ne zavisi o izboru mjere viška mortaliteta.

Osim za malu Maltu, poredak prema ourworldindata.org je sličan (Slika 3). Hrvatska nije više deveta u EU prema višku u toku pandemije, nego šesta (i dalje bolja od Bugarske, Litve, Slovačke, Rumunjske i Poljske, tik do Češke). Švedska više nije najbolja u EU, jer zaostaje za Danskom, Finskom, Njemačkom i Irskom.

Slika 3. Kumulativna stopa viška mortaliteta u pandemiji prema ourworldindata.org (Sveučilište Oxford)

Slika 4. Višak mortaliteta u pandemiji i stupanj gospodarskog razvitka (verzija II)

Izvor: ourworldindata.org (kumulativni višak mortaliteta iz owid-covid-data.xls na zadnji datum raspoloživ u tablici za Hrvatsku (05.06.2022.) ili prvi prethodni datum za druge države ako nije raspoloživ na dan 05.06.2022.), Eurostat za BDP, vlastiti izračun na slici.

Od korelacije do uzročnosti

Prikazani podaci su korelacije koje ne podrazumijevaju uzročnost, ali omogućavaju informirane spekulacije o smjerovima uzročnosti. Na primjer, ako Austrija ima relativno mali višak mortaliteta (koji je u skladu s očekivanjem na temelju austrijskog BDP po stanovniku), možda to nije zbog snažnih mjera zatvaranja koje su tamo bile na snazi. Možda su austrijski liječnici kao i liječnici u drugim razvijenim zemljama brzo usvajali znanja o covidu i primjenjivali dobre medicinske protokole; možda imaju dobre kapacitete u zdravstvenom sustavu pa su, između ostaloga, spasili puno ljudi na jedinicama intenzivne njege; ili su dobro testirali na ulazu u zdravstveni sustav i organizirali ga, te tako obranili od širenja virusa u bolnicama i na odjelima gdje virusa nije smjelo biti; možda su u kampanji cijepljenja na vrijeme ciljali najugroženije kojima je cjepivo prije jesensko-zimskog vala 2021./22. umanjilo rizik od najtežih posljedica. Hrvatska u tome nije bila uspješna, što je vrlo vjerojatno tek jedan od razloga zašto je hrvatski višak mortaliteta veći od austrijskoga. Naposljetku, možda je austrijski mortalitet niži od hrvatskoga jer su ljudi generalno zdraviji (npr. u Austriji manje ljudi nego u Hrvatskoj i inače umire od kardiovaskularnih bolesti).

S druge strane, možda veći stupanj gospodarskog razvitka znači veću odgovornost ljudi i pravovremenost, te bolju provedbu i poštivanje mjera. Možda su upravo takvi učinci mjera primjerice u Austriji omogućili zdravstvu da se bolje organizira? U svakom slučaju, iz korelacija je teško izvoditi zaključke o uzrocima i posljedicama povrh generalnog stava koji proizlazi iz prve četiri slike – da je dobro ako je stanovništvo neke zemlje što produktivnije. Pri tome za prvu ruku nije bitno djeluje li produktivnost (stupanj gospodarskog razvitka) na manji mortalitet preko znanja liječnika, kapaciteta zdravstvenog sustava, oblikovanja i poštivanja mjera (povjerenje u institucije), općeg stupnja obrazovanja (što je sigurno povezano s procijepljenošću ugrožene populacije), generalnog zdravlja populacije, ili na neki peti ili šesti način ili interakcijom nekih od spomenutih faktora. Bitno je da je realni BDP po stanovniku dobar proxy za niz čimbenika koji su mogli umanjiti mortalitet u pandemiji.

Bez obzira što je teško točno otkriti uzročnost (uvijek je tako s društvenim pojavama), ipak možemo nešto zaključiti: mjere koje dovode do postizanja većeg stupnja gospodarskog razvitka izravno i neizravno osiguravaju bolje zdravlje i veću otpornost društva na pandemije (ako ništa drugo, šire spektar prilika da se osigura bolje zdravlje i dulji, kvalitetniji život). Otud slijedi da mjere koje dovode do smanjenja stupnja gospodarskog razvitka (ili sprječavaju njegovo povećanje) pogoduju bolestima, većem mortalitetu i izlažu društvo težim posljedicama bolesti. Kontradiktorno je misliti da se mjerama koje smanjuju ili sprječavaju gospodarski razvitak može trajno poboljšati kvaliteta života i zdravlje ljudi.

Fundamentalni problem lockdowna

Stoga niti jedna hitna zdravstvena mjera ne bi smjela uzgrednim posljedicama ili trajanjem ugroziti dugoročni socio-ekonomski razvoj. To je fundamentalni problem lockdowna: on (eventualno) može biti djelotvoran ako je vrlo snažan i traje dovoljno dugo, ali to stvara dvije vrste problema: intenzitet i trajanje lockdowna vrlo brzo izazivaju sve veće izravne negativne učinke (one manje očite smrti), a urušavanjem gospodarstva i produktivnosti otežavaju borbu protiv svih vrsta bolesti u dugom roku.

Fundamentalni problem lockdowna može se još zornije predstaviti. Jedna od najužih korelacija koje su lako vidljive na uzorku europskih država odnosi se na vezu između mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti (CARDIO – definiran na 1000)) i viška mortaliteta u pandemiji. Razlike u vrijednosti varijable CARDIO među državama nemaju direktan utjecaj na razlike u višku mortaliteta u pandemiji jer je riječ o strukturnim (dugoročnim) razlikama koje postoje u razdobljima kada viška smrtnosti ima i kada ga nema – i prije i za vrijeme, a vrijedit će i poslije pandemije. Pandemija je bila katalizator koji je ubrzao smrti osoba koje su u riziku od koronarnih bolesti, što je bilo moguće iz dva razloga. Prvo, covid je posljedicama nerazmjerno pogađao osobe koje su inače u riziku od koronarnih bolesti i smrti (pa smo zbog toga imali rast viška mortaliteta tipa (1) s početka teksta). Drugo, kako lockdown sam po sebi može povećati ovaj zdravstveni rizik (zbog npr. stresa, sedentarnog načina života, unosa loše i preobilne prehrane i slično), očito je da lockdown(i) lako mogu izazvati značajne dugoročne gubitke života čak i ako u vrlo kratkom roku uspiju usporiti širenje zaraze (to je višak mortaliteta tipa (3) s početka teksta).

Slika 5. Višak mortaliteta u pandemiji i mortalitet od kardiovaskularnih bolesti u Europi

Izvor: ourworldindata.org, vlastiti izračuni.

Nove studije: najviše se istražuje u Americi jer je problem velik

Znanstvenici nastoje proniknuti u uzroke i posljedice iza vidljivih, nevidljivih i dijelom nasumičnih korelacija. Ove godine su se pojavile studije u kojima autori pokušavaju razlučiti pojedine uzroke viška mortaliteta ne bi li odvagnuli živote koje su mjere s jedne strane eventualno spasile, naspram života koje su mjere s druge strane eventualno ugasile. Nedavno je objavljena analiza viška mortaliteta u SAD-u Casey Mulligan i Roberta Arnodta (NBER Working Paper No. 30184, nažalost iza paywalla). Sažetak rezultata ove studije prevodim u nastavku:

„Od travnja 2020. do najmanje kraja 2021. višak mortaliteta koji nije povezan s covidom dosegnuo je 97,000 na godišnjoj razini u odnosu na ranije trendove u SAD-u. Hipertenzija i koronarne bolesti uzrok su 32,000 viška umrlih. Diabetes ili pretilost, zloporaba droga i uzroci povezani s konzumacijom alkohola objašnjavaju 12 do 15,000 viška u usporedbi s rastućim trendom iz razdoblja prije pandemije. Smrti zbog zloporabe droga poprimile su alarmantan trend u toku pandemije dosegnuvši 108,000 u 2021. godini. Ubojstva i smrti u prometnim nesrećama povećane su oko 10,000, a različiti drugi uzroci još 18,000.“

Osim toga, u SAD-u je u toku pandemije došlo do inverzije viška mortaliteta među dobnim skupinama:

„Dok smrti od covida najviše pogađaju starije građane, apsolutne brojke viška umrlih od uzroka koji nisu povezani s covidom slične su u dobnim skupinama 18-44, 45-64 i 65+, pri čemu viška u dječjoj dobi nema. Ukupan mortalitet zbog svih uzroka u toku pandemije bio je povećan 26% za odrasle u radnoj dobi (18-64) naspram 18% u najstarijoj dobnoj skupini. I drugi podaci o porastu broja ovisnika, napada vatrenim oružjem, povećanju težine ljudi i novootkrivenim kancerogenim bolestima ukazuju na povijesnu, ali još uvijek neprepoznatu zdravstvenu opasnost.“

Pronalazak drugih uzroka viška mortaliteta pored samoga covida u pandemiji u SAD-u ne znači da temeljem analogije isto vrijedi za druge zemlje. SAD su poznate po tome da su povremeni udari na životni standard (gubitak posla, nagli pad dohotka) povezani s mortalitetom, dok su takve veze u europskim zemljama slabije ili ih studije ne mogu otkriti (više detalja o tome možete pronaći u Koronaekonomici). Stoga ćemo se još malo zadržati na SAD-u, a europske podatke ćemo pogledati na kraju teksta.

Kliknite na sliku za više informacija o knjizi i narudžbi

Nedavno je objavljena studija Olge Yakusheve i suradnika s University of Michigan u kojoj su autori pokušali odvagnuti ukupan broj života (i godina kvalitetnog življenja) koji su spašeni mjerama, nasuprot ukupnoga broja života i godina kvalitetnog življenja koje su neki drugi ljudi žrtvovali 2020. (i narednih godina) zbog intervencije u pandemiji. Uglavnom je riječ o životima koji su u pandemiji bili kraći zbog zdravstvenih posljedica smanjenja dohotka, nezaposlenosti i siromaštva. Premda Yakusheva i suradnici pronalaze da je vaga nagnuta na stranu mjera koje su spasile više života nego što su ih ugasile, svjesni su nesavršenosti svoje računice i moralnoga kalkulusa. Zbog toga ništa definitivno ne zaključuju. Samo podsjećaju na generalni moralni okvir koji kaže da treba minimalizirati ukupni humanitarni gubitak u dugom roku (koji se još nije „odvrtio do kraja“), ali ne kažu kako to postići.

Zaobilaze čvrst zaključak jer je tema moralno teška, a malo toga se zna: smatraju da su restriktivne mjere spasile više života nego što su ih uništile, ali kada se gledaju očekivane godine kvalitetnog življenja onih koji su izgubili živote, moralna računica više nije jasna. Naglašavaju i da sve negativne posljedice, naročito po mlađe i siromašnije članove zajednice, nisu još došle do izražaja … zdravstvena kriza će se po njihovom mišljenju nastaviti.

Yakusheva i suradnici su do procjene broja spašenih života došli uz pomoć IFR (eng. infection fatality rate) za SAD koji je procijenjen između 0,5% i 0,8% (što bi značilo da na 1000 zaraženih umire od 5 do 8 osoba). To je u skladu s procjenom IFR za SAD iz ove studije koja je objavljena u časopisu Nature, iako postoje i niže procjene poput ove iz časopisa Lancet. Nacionalni IFR i prag kolektivnog imuniteta još uvijek se istražuju i procjenjuju, pa treba imati na umu da bi primjena malo drugačijih parametara značajno promijenila računicu. Još važnije, Yakusheva i suradnici naglašavaju da živote nije spašavao samo lockdown nego i druge mjere u toku pandemije. Ni ne pokušavaju izolirati učinke samog početnog lockdowna. Zbog toga ne možemo zaključiti da je sve živote koji su spašeni spasio upravo lockdown na proljeće 2020. A to bi moglo jako promijeniti ovu moralnu računicu. Uz malu varijaciju pretpostavki i dizajna istraživanja vaga procjene može nagnuti na bilo koju stranu. A ako rezultati presudno zavise o pretpostavkama koje nisu empirijski dovoljno učvršćene, onda nemamo robusna znanja. Stoga ne čudi postojanje studija koje uopće nisu polučile uspjeh u izravnoj identifikaciji spašavajućeg učinka lockdowna na ljudske živote: ovdje je jedna meta analiza s Instituta Johns Hopkins koja je vrednovala 24 neovisne studije i pronašla „mali do nikakav“ učinak lockdowna. S druge strane, postoje studije koje pronalaze velik uspjeh lockdowna u sprječavanju smrti, ali samo od covida. Studijama je zajedničko to što ne obuhvaćaju cjelinu (sve uzroke prikazanog viška mortaliteta) i ne koriste sofisticirane metodologije i istraživačke programe koji identificiraju kauzalnost u oba smjera (životi koji su mjerama trenutno spašeni, spram života koji su njima neizravno kasnije ugašeni).

Možemo zaključiti da za sada postoje rezultati koji su work in progress. Ozbiljna znanstvena debata (studijama) tek počinje. Jedino u što možemo biti prilično sigurni su dvije stvari:

  1. U pandemiji se stradavalo na obje strane – i od covida, i od drugih stvari povezanih s tom bolešću i reakcijom društva na nju (do sada više od covida nego od reakcija, premda su procjene viška smrti zbog reakcija u SAD-u veoma velike, gotovo 100 tisuća ili oko 10% od službenog broja umrlih od covida).
  2. U pandemiji se u razvijenom dijelu svijeta, gdje je populacija starija i izloženija riziku respiratorne bolesti nego primjerice u Africi, u prosjeku manje stradalo u socio-ekonomski najrazvijenijim državama, ali još uvijek nemamo širu sliku koja bi prema snazi utjecaja rangirala faktore koji objašnjavaju zašto je to tako.

Postoje i stvari u koje ne možemo biti sigurni, na primjer:

  1. Koje su mjere i koliko s jedne strane spasile, a s druge strane uništile života (iako je za one jednostavnije poput fizičke distance od 2m prilično jasno da nikoga nisu ubile pa im opravdanost nikada nije bila upitna).
  2. Koji su točno uzroci viška ukupnog mortaliteta i koliki je doprinos pojedinih uzroka.

Zdrav razum dakle nalaže još jedan zaključak u koji možemo biti prilično sigurni: mjere koje su provjerene uz pomoć pouzdano dizajniranih eksperimenata ili na temelju pomno praćenog iskustva, te koje su lako razumljive i provedive (npr. fizička distanca, provjetravanje i održavanje vlažnosti prostorija, osobna odgovornost, testiranje na ulazu u zdravstveni sustav, cijepljenje starijih osoba koje su u ozbiljnom riziku…) u toku valova zaraze vrlo vjerojatno imaju pozitivan neto učinak jer spašavaju više života nego što ih odnose – drugi broj je mali.

Nasuprot tome, radikalne mjere poput zaustavljanja kretanja većine ljudi na kratak rok možda mogu umanjiti zarazu i broj smrti, ali je pitanje koji su njihovi dugoročni učinci. To je ključno: ako snažno reducirate sve oblike socijalnih interakcija do ekstrema – zatvaranja u kuće i stanove i „puštanja“ ljudi van ovisno o tome sadrži li kućna adresa parni ili neparni broj kao što je predlagao Igor Rudan – lako ćete istraživanjem utvrditi da puni radikalni lockdown značajno umanjuje reprodukcijski faktor R (bilo bi jako čudno da nije tako). No, kod ekstremnih mjera nije pitanje djeluju li one u (relativno) kratkom roku, jer gotovo sigurno djeluju, nego je pitanje kakav je njihov dugoročni cost-benefit: ubijaju li one više ljudi na srednji i dulji rok nego što ih kratkoročno spašavaju?

Dobna inverzija viška mortaliteta: europski slučaj

Rekli smo da je za SAD procijenjen značajan dio viška ukupnog mortaliteta koji nije od covida. SAD su poznate po tome da su udari na životni standard ljudi (gubitak posla, nagli pad dohotka) povezani s mortalitetom, dok su takve veze u europskim zemljama slabije, ili ih nije moguće identificirati. Znači li to da ova rasprava nije bitna za europske zemlje?

Podaci EuroMOMO ne omogućavaju praćenje mortaliteta prema uzrocima, ali daju ažurne (tjedne) informacije o višku mortaliteta po dobnim skupinama za velik broj europskih zemalja. Hrvatska na žalost jako zaostaje u proizvodnji javnozdravstvenih statistika (u to smo se imali prilike uvjeriti u pandemiji), pa podataka za Hrvatsku u EuroMOMO nema.

U EuroMOMO se vide neki trendovi koji pozivaju na daljnja istraživanja:

  1. Višak ukupnog mortaliteta u Europi nastavio se povećavati na proljeće ove godine iako je utjecaj mortaliteta covid-19 vjerojatno bio marginalan. Može se postaviti hipoteza (koju tek treba istražiti) da se u Europi pojavio višak mortaliteta koji nije izravno povezan s covidom, ali bi mogao biti povezan s reakcijama i mjerama u pandemiji. Smisao daljnjeg istraživanja ove hipoteze učvršćuju podaci iz Ujedinjenog Kraljevstva, gdje je ne-covid višak mortaliteta već duže vrijeme tema u javnoj raspravi.
  2. U Europi se, kao i u SAD-u, pojavljuje inverzija viška mortaliteta po dobnim skupinama. Na poveznici na grafove na EuroMOMO od druge polovice prošle godine možemo pratiti rast kumulativnog viška mortaliteta u dobnim skupinama do 44g., dok se u skupinama 45g. i stariji ovogodišnji višak mortaliteta kreće ispod viška u prve dvije pandemijske godine.

Ove jednostavne statistike mogu izazvati histeriju sličnu onoj kada su vlasti počele dnevno objavljivati slabo provjerene statistike o broju umrlih od covid-19, za koje se kasnije pokazalo da nisu samo „od“ nego i „sa“. Važno je spriječiti histeriju, što se može učiniti na dva načina.

Prvi, manje uvjerljiv način, odnosi se na skretanje pažnje na same brojeve. Dobna inverzija u zemljama čiji se podaci mogu pronaći u EuroMOMO odnosi se na višak od nekoliko tisuća umrlih godišnje u dobi do 44 godine u 22 europske države koje sudjeluju u projektu EuroMOMO, među kojima su i one najmnogoljudnije. Zasad govorimo o dobnoj inverziji viška smrtnosti reda veličine oko stotog dijela jednog promila ukupne populacije (1/100 000). To je puno manje od brojeva koji se spominju u američkim studijama. No, tako mali brojevi znače da je otkrivanje njihovih uzroka nalik traženju igle u plastu sijena. Ipak, pitanje je zašto je spominjanje brojki slabo uvjerljivo ako stoti dio promila zvuči tako „jako malo“? Zato što bi i dokaz o nekoliko desetaka ili stotina izgubljenih života zbog javnozdravstvene reakcije na pandemiju kod dijela ljudi izazvao moralni užas. Jer, radi se o mladim životima u stotinama, možda i tisućama.

Drugi, uvjerljiviji način sprječavanja moralne histerije zbog ne-covid viška smrtnosti odnosi se na to što još uvijek ne znamo zašto se pojavljuje dobna inverzija viška mortaliteta. Postoje različite hipoteze koje će to eventualno moći objasniti (ako se fenomen nastavi i ako prestane biti nalik potrazi za iglom u plastu sijena). U nastavku kao primjere navodim šest takvih hipoteza: prve dvije upućuju na povećani mortalitet zbog društvene i političke reakcije na pandemiju, dok druge četiri upućuju na odgođene učinke zaraze i druge razloge koji nisu povezani s radikalnim mjerama protiv širenja zaraze. Ove i druge slične hipoteze tek treba istražiti. Hipoteze nisu zaključci nego poziv da budemo oprezni sa formiranjem mišljenja kada postoji tako širok spektar mogućih objašnjenja.

Višak mortaliteta kao posljedica društvene reakcije i radikalnih mjera

  1. Moguće je da sada gledamo nenamjeravane, ali smrtonosne posljedice radikalnih mjera poput zatvaranja 2020. (točka 3 s početka teksta).
  2. Moguće je da sada gledamo nenamjeravane posljedice cijepljenja u populaciji do 44g., u kojoj su rizici covida vrlo mali, kod mlađih muškaraca po nekim studijama manji od rizika cijepljenja.

Višak mortaliteta koji nije posljedica reakcije i radikalnih mjera

  1. Moguće je da gledamo posljedice dugog covida, ali to ne može objasniti inverziju viška mortaliteta po dobnim skupinama ako se long covid posljedice ne javljaju posebno učestalo kod mlađih ljudi, o čemu, koliko mi je poznato, nema naznaka.
  2. Moguće je da se javljaju neki novi uzroci povećanog mortaliteta koji nemaju veze s pandemijom.
  3. Moguće je da su se mlađi ljudi, koji su uvijek dinamičniji i skloniji riziku od starijih, od početka 2020. do sredine 2021. manje izlagali rizicima putovanja, avantura i raznih oblika hedonizma, ali su od sredine prošle godine „otpustili kočnice“ nakon što su više od godinu dana bili „zapeti“ (efekt praćke), što dovodi do relativno rijetkih smrti koje se na velikim brojevima cijelih populacija pretvaraju u značajne apsolutne brojeve koji izazivaju zabrinutost.
  4. Moguće je da statističari imaju tehničke poteškoće s identifikacijom trenda mortaliteta i uobičajenih mjesečnih varijacija, pa sada podcjenjuju očekivani mortalitet i precjenjuju višak mortaliteta.

Moguće je, ali ništa više od toga. Istraživanja će tek uslijediti.

Prije zaključka spomenimo usput i jednu dobru vijest za Hrvatsku: uz dužne ograde zbog prethodne točke (4), noviji podaci pokazuju da u svibnju (i vjerojatno u lipnju na temelju preliminarnih podataka DZS-a) u Hrvatskoj nije bilo viška mortaliteta koji bi izašao izvan raspona normalnih varijacija. Spomenimo i jednu lošu vijest za Hrvatsku: ne znamo ništa o višku mortaliteta po dobnim skupinama, jer Hrvatska takve podatke ne proizvodi i/ili ne objavljuje.

Zaključak: znanje, moralno mjerenje i mišljenje

Bit će još mnogo ratova studijama i statistikama, ali znanstvenici ni za deset godina neće moći identificirati sve uzroke povećanog mortaliteta u pandemiji i rasporedti ih u tri skupine koje smo opisali na početku: (1) očite posljedice (covid-19), (2) manje očite (indirektne posljedice covid-19) i (3) najmanje očite (posljedice reakcije na pandemiju). Epidemije su društveni koliko i medicinski fenomeni. Otpor ljudi i kreatora zdravstvene politike da im se tako pristupi (što bi značilo da tako treba i promatrati i pripremati mjere) doveo je do toga da se pandemiji pristupilo redukcionistički, usko tehnokratski: onako kao što se pristupa kirurškoj operaciji.

Pri operacijama srećom nema demokratskog odlučivanja niti itko izvan uskog kruga stručnjaka koji izvode operaciju ima što tražiti u operacijskoj sali. Slično je u avijaciji i drugim područjima gdje se ljudski životi neposredno nalaze na kocki. Međutim, preslikavanje kirurške logike na pandemiju nije funkcioniralo. Svaki pokušaj šireg shvaćanja fenomena pandemije mora se susresti s činjenicom da postoje objektivne granice podataka, metoda i znanja: pandemija i reakcije društva na nju izvanredno su kompleksan proces koji je bremenit rizicima, neizvjesnošću, povratnim spregama i reakcijama koje mogu utjecati na ukupan mortalitet putem mehanizama koje epidemiolozi (odnosno oni koji su oblikovali mjere u pandemiji) nedovoljno poznaju. Te mehanizme pokreću nedovoljno istraženi ekonomski, psihološki, imunološki, regulatorni i ini, uglavnom psiho-socijalni i nenamjeravani regulatorni mehanizmi koji su opterećeni teško predvidivim povratnim spregama.

Tako smo nakon dvije i po godine pandemije došli do točke u kojoj znamo da se stradavalo na obje strane – i od covida i od radikalnih mjera – no ne znamo točno koliko (prilično pouzdano znamo da se od covida mnogo više stradalo, a od reakcija se vjerojatno više stradavalo u SAD-u nego u EU). No, ne znamo točan odnos između broja života koje je sam lockdown spasio i broja života koje je uništio, pa ne znamo niti razlike u tom odnosu među državama. Prva istraživanja kojima se to pokušava odvagnuti puna su metodoloških mana.

Buduća istraživanja smanjit će raspone procjena, ali nikada neće dati odgovor na pitanje društvenog žrtvovanja koje će vjerojatno zauvijek ostati filozofsko, moralno i političko. A ono glasi: gdje je granica do koje društvo prihvaća rizik žrtvovanja jedne skupine građana radi obećanja zaštite druge skupine: kojim se moralnim aršinom to mjeri? Ovo bitno pitanje nalazi se, i nalazit će se, s onu stranu znanosti. Nečiji je moral takav da ništa ne može opravdati prekide školovanja djece. Netko drugi će reći da je to mala žrtva ako se na taj način može spasiti makar jedan ljudski život. Oko morala ćemo se uvijek sukobljavati, samo je važno znati da se sukobljavamo oko mišljenja, a ne oko provjerenog znanja. Problem nastaje kada jedna strana u sukobu sebi prisvoji aureolu provjerenog znanja ili humanizma, i odrekne ih drugoj strani.

Dolazimo do Weberovog razlikovanja znanja i mišljenja. Što Max Weber, jedan od začetnika moderne sociologije, koji je 1920. umro od upale pluća u pandemiji španjolske gripe, ima s ovom pandemijom? Ako tako malo znamo, čak i nakon što smo se potrudili prikupiti neko znanje, to ne znači da o problemu pandemije koji je društveni, a ne (samo) medicinsko-tehnički problem, ne možemo imati vlastiti stav – mišljenje.

Weber je postulatu o mogućnosti imanja mišljenja s onu stranu znanja pridodao da uvijek moramo znati koliko je i čime naše mišljenje ograničeno, a na tragu jedne izjave ekonomiste J.M. Keynesa, mogli bismo dodati kako moramo biti spremni promijeniti mišljenje kada se poveća kvantum znanja.

Od početka proljeća 2020. kada su pristigle prve procjene stopa mortaliteta od covida, moje je mišljenje da radikalni lockdown koji oponaša kineski model nije bio opravdan. Opravdanje za lockdown – za tjeranje ljudi u kuće, zatvaranje, aktiviranje policije – pronalazilo se u „puhanju na hladno“. „Logika“ je bila: bolje je i pretjerati, ako time možemo spasiti i jedan ljudski život. Glavni mediji su zdušno stali na tu stranu. Smatrali su da tu nema ničeg vrijednog znanstvenog ili moralnog propitivanja, što im je inače glavna društvena uloga. Raširila se vjera da je restrikcijama moguće kontrolirati širenje virusa, a da to s druge strane ne izazove teške društvene posljedice (pa i nove smrti koje nemaju veze s covidom u dugom roku). Međutim, danas imamo dovoljno znanja, a još tada je bilo dovoljno naznaka, da je takvo opravdanje neodrživo, pogrešno. Jer, radikalne mjere čije djelovanje i nuspojave nisu provjereni, makar i s odgodom mogu odnijeti ljudske živote. Ne jedan, i ne posve slučajno. Stotine, možda i tisuće (u SAD-u možda i 100 tisuća kao što je pokazala jedna studija). Vrijeme će pokazati.

U prilog ovoj tezi još nešto: čvrsti lockdown s proljeća 2020. nije bio rezulutat dubljeg promišljanja. Bio je iznuđen dobrim dijelom spontanom propagandom koja je eksplodirala iz iskre histerije i straha. Nije bilo slučajno što je jedina europska zemlja koja je na početku odbacila strogi lockdown bila pribijena na stup srama. Gotovo cijeli svijet je kupio (plativši veoma skupo) jedan socijalni instrument (zapravo eksperiment) koji je nastao u okviru tehno-totalitarnog društva koje se još uvijek nalazi na niskom stupnju socio-ekonomskog razvitka, osobito kada je riječ o zdravstvenoj zaštiti. Model zatvaranja koji su smislili Kinezi (jer za razliku od Zapada vjerojatno nisu imali kapacitete da izađu na kraj s virusom kao što je SARS-Cov-2) Zapadu je na samome početku pandemije prodan kao nada u savršeno rješenje. Tako je Zapad, nadajmo se privremeno, napustio izvore svoje historijske snage i prigrlio doktrinu koja je nastala u bitno drukčijem povijesnom i razvojnom ambijentu, a koja se, da su glave bile samo malo hladnije, mogla racionalno razmotriti samo da je IFR u ovoj zarazi bio puna puta veći (na primjer, španjolska gripa 1919.-2020. je prema nekim procjenama usmrtila oko 6% populacije u danas razvijenim zemljama, puno više nego Prvi svjetski rat). Nažalost, taj jedan trenutak slabosti ostavio je traga u kontinuitetu panike koja se vuče do danas i koja je rezultirala neselektivnom politizacijom procesa cijepljenja. Umjesto u konzultaciji sa svojim liječnikom, ljudi su o cijepljenju trebali odlučiti u konzultaciji s voditeljicom večernjeg dnevnika, ministrom i nekolicinom ljudi iz nekakvog stožera koji su se sporadično pojavljivali na malim ekranima.

Ovdje prikazana analiza viška mortaliteta (i negativna korelacija viška sa stupnjem gospodarskog razvitka) pokazuje da razvijena društva u vlastitoj razvijenosti – akumuliranom znanju, demokratskim testovima i kontroli pogreške, međusobnim usporedbama i resursima kojima države i pojedinci raspolažu – imaju najbolju branu od eksplozije ukupnog mortaliteta u kritičnim zdravstvenim situacijama. Na drugoj strani, kineski tip lockdowna u pandemiji ove vrste treba promatrati kao reakciju očajnika koji nije mogao smisliti i provesti ništa bolje od radikalnog zatvaranja društva. Možda je to odgovaralo vrhuški Kineske komunističke partije i iz razloga koji nemaju veze sa zdravstvenim razlozima; nazovimo to treniranjem strogoće ili širenjem projekcije kineske moći (kao što je to Kristijan Kotarski nazvao u Koronaekonomici). Kada se takva reakcija preslika u naprednije društveno okružje, može se dobiti suprotan ishod – više dugoročne štete od koristi.

Nastavimo li pri kraju duž weberovske linije razlikovanja znanja i mišljenja, očito je da prvo trebamo razviti nacionalne kapacitete za proizvodnju znanja. To treba započeti reformom pretpotopnog statističkog sustava HZJZ-a, a onda i formiranjem malobrojnog ali snažnog stručnog tima istraživača koji će se baviti proučavanjem ukupnog mortaliteta u Hrvatskoj i koji će publicirati svoja istraživanja, ne samo u znanstvenim i stručnim časopisima nego i na blogovima i u medijima, a sve kako bi se rezultati prezentirali široj javnosti na stručno odmjeren i pristupačan način, uz nužne statističke ograde kako bi se spriječilo poskliznuće dominantnog mišljenja u zonu histerije na temelju statističke pogreške. No, ne zaboravimo: i kada se statističko-analitički sustav dovede u red, te kada dosegnemo više znanja o tome što nam se stvarno događalo (i događa), naši problemi neće biti riješeni. Tek tada počinje problem s formiranjem mišljenja koje, osim znanja koje je uvijek ograničeno, mora uključiti i neku moralnu intuiciju.

Prilog: uloga opće razine razvitka i drugih varijabli u pandemiji

Između BDP-a po stanovniku prema paritetu kupovne moći (dalje: BDP) i postotka procijepljenosti u ugroženoj populaciji 60+ (dalje: VAC60+, izvor: vaccinetracker.ecdc.europa.eu) postoji pozitivna veza (koeficijent linearne korelacije među europskim državama iznosi 0,6). No ova veza ne iscrpljuje svu povezanost i utjecaje stupnja gospodarskog razvitka na višak mortaliteta iz baze ourworldindata.org. U usporednoj regresijskoj jednadžbi koja objašnjava kumulativni višak mortaliteta u pandemiji s obje uključene varijable (BDP i VAC60+) njihovi parametri imaju očekivan predznak i statistički su signifikantni (Jednadžba 1):

Zavisna varijabla: kumulativni višak mortaliteta (ourworldindata.org)

Objašnjavajuća varijabla Jednadžba 1 Jednadžba 2 Jednadžba 3 Jednadžba 4
Koef. t-test* Koef. t-test* Koef. t-test* Koef. t-test*
C 38,20 10,7 34,30 6,0 11,20 0,9
BDP -0,06 -2,4 -0,06 -2,3 -0,05 -2,0 -0,04 -1,8
VAC60+ -25,9 -5,0 -26,60 -5,1 -12,50 1,4 -5,70 1,2
STRINGENT 0,10 0,9 0,20 1,6 0,20 3,0
CARDIO 0,03 2,0 0,04 6,7
Adj R2 0,72 0,73 0,76

*kritična vrijednost dvostranog t-testa na 10%-tnoj razini signifikantnosti: 1,7, na 5%-tnoj 2,05

Rezultat sugerira da je cijepljenje starijih važno (višak mortaliteta se za svakih deset postotaka cijepljenja u rizičnom segmentu starije populacije povezuje sa za 2,6 postotna boda nižim kumulativnim viškom mortaliteta).

Cijepljenje, dakle, ne iscrpljuje sav utjecaj dostignutog stupnja gospodarskog i društvenog razvitka na višak mortaliteta. Na primjer, organizacija i metode liječenja, poštivanje mjera i opće zdravlje populacije usko su korelirane s BDP-om kao proxy varijablom za druge utjecaje.

Jedna od hipoteza u tekstu odnosi se na to da BDP može biti proxy za pravovremenost, točnost i poštivanje mjera. Jednadžba 2 pokazuje da kada se u jednadžbu 1 uvede Oxfordov indeks strogosti mjera (prosječna vrijednost ukupnog indeksa od početka pandemije do 5. lipnja 2022.) parametar uz varijablu STRINGENT ne razlikuje se značajno od nule, a parametar uz BDP i dalje je statistički značajan i očekivano negativan.

Kako je varijabla STRINGENT definirana kao dugoročni prosjek intenziteta svih mjera, rezultat znači samo to da ne postoji jednostavna povezanost restriktivnih mjera s viškom mortaliteta među europskim zemljama. To ne znači da neke mjere u nekim pod-razdobljima ne mogu djelovati na bilo koji način.

Zatim je ispitano ponašanje gornje regresijske jednadžbe kada se u nju uvede mortalitet od kardiovaskularnih bolesti koji nema veze s pandemijom (varijabla CARDIO, također iz baze podataka ourworldindata.org). CARDIO se pokazuje kao dominantno objašnjenje razlika među zemljama, ali BDP i dalje ostaje značajno objašnjenje. U istoj jednadžbi, ali bez konstante, dobiva se sličan rezultat koji naglašava dominantnu ulogu varijable CARDIO, s tim da sada značajan (neočekivano pozitivan) parametar uz STRINGENT ne treba tumačiti kao da su mjere uzrokovale višak mortaliteta. Moguće je da su države suočene s jačim valovima mortaliteta u prosjeku reagirale snažnijim mjerama koje isti nisu uspjele spriječiti. U tom smislu STRINGENT može biti endogena, a ne egzogena varijabla. I dalje je moguće da su neke mjere bile djelotvorne. Takvi detalji se ovdje korištenom statističkom analizom ne mogu ispitati.

Uvijek treba imati na umu da se ovom vrstom analize ne mogu testirati uzročnosti osim ako nemamo jako čvrstu apriornu teoriju koja upućuje na to koja se varijabla treba naći s desne (objašnjavajuće) strane. Također treba imati u vidu da je kolinearnost objašnjavajućih varijabli visoka (npr. koeficijent linearne korelacije varijabli BDP i CARDIO je -0,61), što poziva na detaljnija istraživanja uz pomoć naprednijih analitičkih tehnika. Iz istog razloga se ne može zaključiti da pad statističkog značaja varijable VAC60+ ne znači da cijepljenje ne smanjuje višak mortaliteta. Ovom analizom se samo objašnjavaju razlike među zemljama, ne i djelovanje procesa i intervencija u pojedinim zemljama.

Najvažniji zaključak je da socio-ekonomski razvoj, zdrava prehrana i dobre životne navike, odnosno sve ono što može prevenirati kardiovaskularne bolesti, predstavlja djelomičnu zaštitu od najtežih posljedica pandemije poput ove, kroz koju, nadajmo se, upravo prolazimo.