Pred samo dva mjeseca gotovo nitko izvan kruga najbolje upućenih nije gajio ozbiljnu nadu da bi cjepivo moglo brzo riješiti pandemiju. Međutim, kada su prva cjepiva počela dobivati dozvole regulatora desila se euforija koja je trajala do pred nekoliko dana kada su izbila dva problema. Prvo, postalo je upitno mogu li se proizvesti i distribuirati količine koje su potrebne za postizanje dovoljne procijepljenosti stanovništva do kraja proljeća. Drugo, pitanje je koliko su cjepiva učinkovita protiv novih sojeva (mutiranog) virusa i koliko je vremena potrebno da se postojeća cjepiva prilagode novim sojevima. Taj problem je vjerojatno lakše savladiv od prvog, jer poznat je iz prilagođavanja cjepiva protiv gripe svake godine, i još uvijek nema dokaza da su novi sojevi puno opasniji.
Zbog ova dva problema, velik broj vlada u europskim državama pribjegao je produžetku ili zaoštravanju protuepidemijskih mjera. To je ponovo otvorilo najdužu i najtežu pandemijsku frontu – onu pro i kontra lockdowna. Usporedo su zaoštreni odnosi između vlasti i farmaceutskih kompanija, a model koordinacije borbe protiv pandemije u EU našao se na kušnji kao na početku pandemije.
Iako će proljetno sunce, zatopljenje i sezonsko jačanje imuniteta vjerojatno umanjiti opasnost od SARS-Cov-2, nada koja se polaže u cjepivo veća je od nade koja se polaže u prirodne pojave. To je posebno važno za zemlje koje su ove zime radikalnim mjerama (možda) uspjele umanjiti morbiditet od COVID-19. Naime, radikalne mjere i s njima povezane rizike može opravdati samo obećanje trajne kontrole broja umrlih. Ako bi se pokazalo da je morbiditet uvođenjem radikalnih mjera samo odgođen, i ako sljedeći val zaraze eskalira prije masovnoga cijepljenja, bio bi to fijasko vlasti koje su pribjegle jesensko-zimskom lockdownu. Cjepivo kao kakav osigurač pruža nadu da se sljedeći val neće dogoditi, jer će se na vrijeme postići dovoljan stupanj procijepljenosti stanovništva. Unatoč povremenim protestima na rubu pobune, vlasti u zemljama s lockdownom vjerojatno kalkuliraju da će većina građana prihvatiti teške mjere do proljeća što bi trebalo biti dovoljno za procijepljenost, ali do sada samo Izrael, gdje je cijepljena trećina stanovništva, ide čvrsto tom stazom.
Čekić – ples – čekić – cjepivo
Poznati model „čekića i plesa“ više nije dovoljan (zapravo, nikada nije ni bio dovoljan) za shvaćanje strategija borbe protiv virusa. Strategiju koja počiva na kombinaciji restrikcija i cjepiva možemo nazvati njemačkom strategijom i prikazati ju ovako: čekić (početak pandemije) – ples (ljeto 2020.) – čekić (jesen/zima 2020./2021.) – cjepivo. U tom strateškom lancu svaki problem s cjepivom (bez obzira je li riječ o problemima proizvodnje, distribucije ili učinkovitosti) ugrožava uspjeh strategije: prijeti ili dugotrajnim čekićem (sa svim neizvjesnim posljedicama), ili drugim valom s tragičnim posljedicama u smislu broja umrlih od COVID-19. Problem nastaje zbog toga što ako postotak umrlih na kraju bude sličan u zemljama s radikalnim mjerama kao u zemljama bez njih, jasno je da vlade koje su uvodile radikalne mjere neće dobro proći u očima birača. A najesen su izbori u Njemačkoj. Na njima se, bez obzira na ishod, očekuje odlazak Angele Merkel, tako da u igri nije samo ulog ljudskih života iz perspektive tamošnje vlasti.
Njemačka strategija ima smisla samo ako restriktivne mjere djeluju i ako je morbiditet iznimno visok. U Njemačkoj, za sada, ima osnove za uvjerenje da mjere djeluju. Njemačka je 44. na svijetu prema broju umrlih od COVID-19 na milijun stanovnika (680), a indeks restriktivnosti vrlo je visok, već mjesecima između 80 i 90 bodova od 100 (u ovom tekstu pogledajte detaljan pregled indeksa restriktivnosti po zemljama). Prema tome, usporedba Njemačke i Hrvatske izgleda logično: Hrvatska ima mjere slabijeg intenziteta i 18. je na svijetu prema broju umrlih od COVID-19 na milijun stanovnika (1,222).
Međutim, postoje zemlje s visokim brojem umrlih usprkos dugotrajnim restriktivnim mjerama. Najbliži primjer je susjedna Slovenija čije su mjere sličnije njemačkim nego hrvatskim. No, Slovenija je 4. na svijetu prema morbiditetu mjerenom brojem umrlih na milijun (1,679 ili čak 37% više od Hrvatske). Općenito, jednostavnu linearnu vezu između restriktivnosti mjera i morbiditeta COVID-19 nije moguće utvrditi (Slika 9 i Slika 10 u ovom tekstu). K tome, do sada provedene studije ne daju nedvosmislene rezultate o učincima restriktivnih mjera.
Ipak, postoji jedna mogućnost koju sam objasnio u tekstu prošli tjedan (vidjeti sliku 2 u tekstu o rizicima). Ona govori u prilog njemačke strategije čekić – ples – čekić – cjepivo jer radikalno zaoštravanje (indeks restriktivnosti mjera blizu 100) doista može utjecati na usporavanje zaraze. Slučajevi Irske i Izraela (koje imaju vrlo slične brojke kao Njemačka) pokazuju da je izrazito restriktivnim mjerama možda moguće utjecati čak i na (privremeni) pad ukupnog mortaliteta.
Ako je to točno (podaci su još svježi, a analize tek traju), onda bi nelinearna veza između restrikcija i morbiditeta mogla izgledati ovako: mjere u početku (npr. zabrana većih okupljanja, edukacija, maske, distanca, higijena…) usporavaju epidemiju, zatim slijedi zona daljnjih zaoštravanja u kojima mjere ne djeluju, ali kada se otprije oštre mjere na kraju zaoštre gotovo do maksimuma (oštar lockdown), epidemija se može staviti pod nadzor.
Takva strategija naizgled može opravdati njemački model, ali uz dva uvjeta koja je vrlo teško zadovoljiti: (a) da je cjepivo dostupno i djelotvorno na vrijeme i (b) da su „društveni troškovi“ (što uključuje i gubitke ljudskih života) zbog drugih rizika potaknutih restriktivnim mjerama prihvatljivi (pogledajte još jednom sliku 2 u tekstu prošle nedjelje za detaljnije objašnjenje veza među rizicima). Ako ti uvjeti nisu zadovoljeni, ili ako vrlo restriktivne mjere ne djeluju onako kako je zamišljeno, rasplet pandemije u takvoj zemlji samo će se odgoditi uz vrlo sličan ishod kao u zemljama koje su išle drugim putem, a to znači političku katastrofu.
Čekić – ples – ples – kraj (cjepivo)
Koji je to drugačiji put, drugačija strategija u borbi protiv COVID-19? Mnoge zemlje, među njima i Hrvatska, bile su suočene s velikom snagom drugog (jesensko-zimskog) vala zaraze. Iako su mjere i u tim zemljama varirale, može se postaviti teza da promjene mjera nisu bile bitne; radilo o promjenama u srednjem dijelu nelinearnog odnosa između mjera i zaraze, tamo gdje pojačanje mjera nema značajno djelovanje (npr. zatvaranje teretana). U svakom slučaju, nije bilo radikalnog jesenskog zaoštravanja mjera kao u Njemačkoj, Irskoj, Izraelu i još nekim zemljama.
Kritičari toga pristupa, koji opisujemo kao čekić – ples – ples – kraj (cjepivo), napadali su iz moralne perspektive implicitno pretpostavljajući da prirodni imunitet ne može zaustaviti pandemiju i/ili da je cijena plaćena u ljudskim životima previsoka u odnosu na prvu, njemačku strategiju čekić – ples – čekić – cjepivo. Na primjer, fizičar Vinković, čiji je Facebook status prenio portal Index na Novu godinu, iznio je dramatične moralne i političke optužbe uz prognoze da će od COVID-19 u Hrvatskoj do kraja travnja 2021. umrijeti oko 9,000 ljudi ili oko 2,250 na milijun (do sada oko 5,000 ili oko 1,225 na milijun). Vinkovićeve prognoze su bile „glatke“, za razliku od Bakićevih i Laucovih (Vinković se u spomenutom statusu zapravo njima obraća). Potonje prognoze uključuju mnogo više nelinearnosti, zatim pretpostavku da proširenost zaraze dovodi do usporavanja njezinoga širenja (nema srednjoročne „eksponencijalnosti“) i ocjenu da je zaraza saturirala oko 1. prosinca (u tekstu pred dva tjedna objasnio sam zašto podaci pružaju osnovu za takvu mogućnost).
Za sada izgleda da su Bakić i Lauc bolje prognozirali. Ako sada uistinu postoje prirodne barijere širenju SARS-Cov-2 (plus cijepljenje čiju se važnost ni u ovom scenariju ne može zanemariti!) i ako Hrvatska izbjegne treći val, Vinkovićeva prognoza ispast će promašena kao i mnoge druge prije nje, kada se očekivani broj umrlih od COVID-19 navodio u desecima tisuća.
Koja je strategija bolja?
Ako Bakić i Lauc na kraju izađu kao pobjednici prognoza, kao što se to sada čini, to još uvijek ne znači da je strategija čekić – ples – ples – kraj (cjepivo) općenito bolja od strategije čekić – ples – čekić – cjepivo. U nekoliko tekstova uputio sam na važnost podatka o višku mortaliteta kao kriterija za donošenje te vrste ocjene. U posljednjem takvom tekstu najavio sam dramatičan statistički podatak za prosinac (jer COVID-19 bez cjepiva ozbiljnija je bolest od gripe s cjepivom, tako da će čak i ukupan mortalitet u prosincu u Hrvatskoj dostići povijesni maksimum). Doista, prva statistička procjena koju je Državni zavod za statistiku objavio u petak (7,395 umrlih u prosincu) predstavlja:
- povijesni maksimum za bilo koji mjesec otkad se vodi mjesečna statistika mortaliteta (umrlo je 954 osoba ili 14,8% više nego u do sada najgorem mjesecu – siječnju 2017.),
- ukazuje na neobjašnjivi „višak“ od oko 1000 umrlih u odnosu na prognozu za prosinac koja se mogla izvesti jednostavnom metodom uvećanja petogodišnjeg prosjeka za mjesec prosinac za broj umrlih od COVID-19 u prosincu.
Izvor: DZS, privremeni podatak.
Oko prosinačkog „super-viška moraliteta“ (iznad viška koji je uzrokovan službenim podacima o broju umrlih od COVID-19) dugo će se lomiti koplja. Jedni će zagovarati tezu da je riječ o osobama koje su umrle od COVID-19, ali koje nisu ušle u službenu statistiku umrlih od COVID-19. Drugi će zagovarati suprotnu tezu da je riječ o prikrivenim žrtvama restriktivnih mjera (npr. spore reakcije zdravstvenog sustava, nedostatak terapija). Naglašavat će se i ograde kako je riječ o privremenim podacima koji su podložni naknadnoj provjeri i reviziji. Unatoč dvojbama, sigurno je da smo nedavno prošli kroz najteži mjesec mortaliteta u hrvatskoj povijesti, najvećim dijelom „zaslugom“ COVID-19. Ponovimo: ta je bolest bez cjepiva opasnija od gripe s cjepivom.
Je li podatak koji je prikazan na gornjoj slici dovoljan razlog za zaključak da je rasprava o pandemiji završena i da je Hrvatska pogriješila što radikalnim mjerama nije spriječila prikazanu eskalaciju kao što su to učinili Nijemci?
Ovaj tekst je ponudio barem jedan dobar razlog za odgovor „ne“: iskustva Slovenije, Češke, Belgije, Italije, Ujedinjenog Kraljevstva i Italije (zemlje s većim stopama morbiditeta i oštrijim mjerama od Hrvatske) pokazuju da je uz pomoć mjera veoma teško mehanički postati „kao Njemačka, Izrael, Irska ili Norveška“. Brojne druge, za sada nepoznate varijable su u igri, što se često ignorira u zapaljivim javnim raspravama u kojima se pretpostavlja da bi uvođenje „njemačkih mjera“ automatski dalo „njemački rezultat“.
Stoga će tek ono što slijedi pružiti podloge za konačnu ocjenu. Pritom ne mislim samo na proizvodnju, distribuciju i učinkovitost cjepiva, o čemu u većoj mjeri zavise zemlje sa strategijom čekić – ples – čekić – cjepivo, a što je bio neposredan povod za pisanje ovoga teksta. Mislim, prije svega, na kretanje morbiditeta od COVID-19 i ukupnog mortaliteta u ovoj godini. Naime, zemlje koje su poput Hrvatske već otrpjele dramatične posljedice drugog vala zaraze imaju šansu do proljeća proći kroz sezonu umjerenog, moguće i umanjenog mortaliteta od respiratornih bolesti. Stoga će trebati sagledati sve uzroke mortaliteta u mjesecima sezonski povišene smrtnosti od studenog 2020. do ožujka/travnja 2021. i razlučiti stvarni srednjoročni višak mortaliteta od pukog drukčijeg razmještaja broja umrlih među mjesecima.
To je ujedno i odgovor kritičarima moga teksta otprije dva tjedna. Oni su spomenuto zapažanje protumačili kao prognozu prema kojoj dolazi „samo“ do pomaka sezonskog mortaliteta unazad, iz prvog tromjesečja tekuće u zadnje tromjesečje prethodne godine. Ne, ponovit ću: COVID-19 bez cjepiva opasniji je od gripe s cjepivom i postoji visoka vjerojatnost da će mortalitet u razdoblju studeni 2020. – ožujak/travanj 2021. biti uvjerljivo najveći u usporedbi s istim razdobljem iz prethodnih godina. Kada to ne bi bilo tako, strategija čekić – ples – ples – kraj (cjepivo) odnijela bi brzu i uvjerljivu pobjedu pred njemačkom strategijom čekić – ples – čekić – cjepivo. Tako laku pobjedu i očitu njemačku pogrešku ne očekujem. Međutim, očekujem da će trebati mnogo više vremena i truda, te mnogo više usporedbi među zemljama (uz uzimanje u obzir specifičnosti pojedinih zemalja), za dolaženje do konačne ocjene.
Na primjer, trebat će uzeti u obzir i mortalitet prije i poslije kritičnog razdoblja studeni 2020. – ožujak/travanj 2021. Trebat će raditi s dobrim modelom koji objašnjava mortalitet i kontrolira utjecaj drugih uzroka. Posljedice pandemije su kompleksne, relacije nisu linearne, statistike nisu posve pouzdane i nije se još odigralo sve što se treba odigrati. Stoga će proći još oko dvije godine mukotrpnog istraživanja o uzrocima morbiditeta i mortaliteta prije nego što će se konačno moći podvući crta pod bilancu tko je u ovoj teškoj epizodi bio u krivu, a tko u pravu.